静享之旅(七)：口服咪达唑仑在小儿牙科焦虑症镇静治疗中的临床应用

ewin001

牙科焦虑症（dentalanxiety，DA）指患有牙科疾病的患者在诊疗时出现的焦虑、害怕、忧愁的心理状态，及在行为上体现出的高敏感性、低耐受性、甚至抵抗治疗的现象［1］。研究发现，成人极度牙科恐惧症人群发病率约为 5%，中度牙科恐惧症的发病率为20%~30% ［2］。儿童的牙科恐惧症也很常见，儿童牙科恐惧症患病率高达80%以上，严重影响牙科治疗的顺利进行[3]。对于不合作儿童采用恐吓、欺骗或清醒状态下束缚身体等方法以及涡轮噪音、牙髓治疗、局部麻醉注射、拔牙等侵袭性的牙科治疗内容都可引发或加重牙科恐惧，使得常规治疗无法进行并遗留负面心理影响[3]。对牙科焦虑症的患儿进行侵入性治疗，是儿童牙医面临的巨大挑战之一［4］。部分牙科焦虑症的患儿通过常规的行为管理无法完成治疗，常需在药物镇静协助下完成。咪达唑仑是儿童牙科较常用的镇静药物，常采用口服给药。

咪达唑仑是一种苯二氮?类药物，通过特异性作用于脑内γ—氨基丁酸受体（GABA），阻断杏仁核和海马—杏仁核之间的神经传导，产生镇静、催眠、松弛骨骼肌、抗惊厥、抗焦虑和顺行性遗忘作用，可经口服、肌注、滴鼻或直肠给药［5］。口服是其临床常用的给药途径，给药方便，儿童较易接受，不良反应较少。

深圳市儿童医院口腔科丁桂聪教授团队，将口服与肌注咪达唑仑用于90例牙科焦虑症患儿［6］，取得了良好的镇静效果，且不良反应发生率低、患儿家长愿意再次为孩子选择镇静下治疗比例较高，值得临床推广使用。

目的

评估咪达唑仑口服或肌注两种不同给药方法对牙科焦虑症患儿牙科治疗时的镇静效果。

方法

选取2020年1月～２020年7月间转诊至深圳市儿童医院口腔科，计划接受咪达唑仑镇静治疗的90例牙科焦虑症患儿为研究对象。采用计算机随机数发生器将这些患儿随机分为口服组及肌注组，每组45例。年龄３～12岁，男62例，女28例。口服组采取口服咪达唑仑溶液（0.6mg/kg）镇静，肌注组采取肌注咪达唑仑注射液（0.2mg/kg）镇静。



给药前要求患儿禁食6h，禁水2h。由一名麻醉医生评估患儿镇静治疗前的全身情况，确认是否符合纳入标准，并按照体重及随机分组情况完成镇静给药。镇静起效后（Ramsay镇静量表评分：２～３分），患儿被带到指定的牙科诊室，束缚带保护性固定下进行治疗。由两名经验丰富的医师及专科护士在无痛麻醉及橡皮障下进行预定的牙科治疗。治疗内容包括充填治疗、根管治疗、拔牙、冠修复等，治疗时长控制在45min内。治疗过程中，持续检测患儿的心率及血氧饱和度。2名经过专业培训的且不知给药情况的专业人员，评估并记录患儿的治疗情况及镇静效果。

评价指标：根据患儿治疗过程中的微表情及表现，采用Frankl量表评价患儿依从性（其中1分和2分视为镇静失败，3分和4分视为镇静成功）；Houpt量表评价治疗完成情况（其中3～6分视为治疗成功，1～2分视为治疗失败）；采用Frankl、Houpt、Ramsay３种量表综合评价患儿的镇静效果。治疗结束后，患儿在镇静恢复室观察半小时以上，达到离院标准后，由主诊医生嘱咐注意事项并要求家长记录患儿术后24ｈ内出现的任何不适、不良反应及异常现象，准许患儿离院。在患儿离院24ｈ后，其中一名记录员对家长进行电话回访，询问患儿是否存在不良反应（例如：躁动、嗜睡、恶心、呕吐等），家长对此次镇静治疗的满意度，如有需要下次是否愿意继续选择镇静下治疗。

结果

图1  两组的Ramsay评分比较（Ｐ＞0.05）



图2  两组的Frankl评分比较（Ｐ＞0.05）



图3  两组的Houpt评分比较（Ｐ＞0.05）



使用Mann-WhitneyU检验判断两组的Ramsay量表，Frankl量表和Houpt量表评分是否存在差异。通过统计图可判断两组以上3种量表的评分分布相似。两组患儿的镇静成功率（χ2=0.178，P=0.833）及治疗成功率（χ2=3.103，P=0.242）差异无统计学意义。

讨论

随着我国经济水平的提高，家长对子女的口腔健康日益重视，牙科焦虑症患儿镇静治疗的需求量也大幅度提高。咪达唑仑作为一种黄金标准的镇静剂，常用于儿童牙科镇静。它是一种苯二氮?类药物，口服是其临床常用的给药途径，给药方便，儿童较易接受，不良反应较少。滴鼻给药起效较口服快，但持续时间较短，且因药物ＰＨ值偏低对鼻黏膜有刺激，患儿的接受度较口服差。直肠给药起效缓慢，患儿不易耐受，已较少使用。肌注途径，给药迅速，起效快，吸收好，对起效时间和药效持续时间的可预测性更高。但该途径因为存在注射疼痛，可能会增加患儿的恐惧。

本研究中60％以上的患儿Ramsay评价在Ⅱ级及以上，达到中度以上的镇静，两组患儿心率及血氧饱和度均在正常范围内，不良反应发生率低。赵越常等［7］研究发现使用咪达唑仑镇静大部分患儿Ramsay评价在Ⅱ～Ⅲ级，与本研究结果一致。

结论

口服或肌注咪达唑仑在牙科焦虑症患儿的镇静治疗中有相似的镇静效果，不良反应较少。口服途径较适合于轻中度牙科焦虑症且无严重肝肾及消化道疾病的患儿，肌注途径较适合于不能配合口服药物的患儿。

另外，由于本研究是小样本随机临床研究，今后尚需进一步增加样本量进行多中心临床随机研究。

参考文献

1.Scott SD，Hirschman R.Psychological aspects of dental anxiety in adults[J].J Am Dent Assoc，1989，104(1):27-31.

2.夏斌.儿童口腔医学临床中的无痛镇静治疗[J].2013,6(7):391-394.

3. 马林,景泉,万阔.口服咪达唑仑治疗牙科恐惧症儿童的临床疗效观察[J].华西口腔医学杂志,2012,30(3):271-274.

4. TyagiP, Tyagi S, Jain A. Sedative effects of oral midazolam.intravenous midazolam and oral diazepam in the dental treatment of children[J]. J Clin Pediatr Dent, 2013, 37(3): 301-305.

5. Gazal G , Fareed WM , Zafar MS , et al.Pain and anxiety management for pediatric dental procedures using various combinations of sedative drugs: A review[J].Saudi Pharm J，2016，24(4):379-385.

6.聂娟,李晨曦,丁桂聪,等.口服与肌注咪达唑仑镇静治疗儿童牙科焦虑症的临床疗效对比[J].口腔医学研究,2021,37(2):148-152.

7.赵越常，叶阳，高静，等．咪达唑仑不同给药方法对牙科畏惧症患儿镇静效果的影响[J]．医学研究生学报，2020，33（5）:504-508.

整理：市场部  罗斌



（宜昌人福药业市场部）

往期热文


苯二氮?类药物可能并不增加术后谵妄的发生风险


氢吗啡酮通过调节HO-1表达改善线粒体动力学平衡从而减轻二氧化碳气腹相关性肺损伤


扬帆起航，抢跑2022！


舒适化医疗服务提升｜麻醉对话药学，福建省立医院分享药学部参与门诊麻精药品管理体验


“醉佳CP”，助力舒适化医疗如虎添翼！