阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇之间的区别!

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作者：袁世加

来源：医学界内分泌频道α-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）是一种临床常见的降糖药物，但它到底是一种怎样作用的降糖药物，不同的AGI之间又有怎样的区别呢？今天我们一起来了解一下。1
α-葡萄糖苷酶抑制剂家族成员[1]
常见的AGI包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。认识他们从化学结构开始：

表1 三药比较

                               
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图1 三药结构比较

2AGI这类药物是如何发挥作用的呢？

糖类是人体最主要的供能物质。
食物中的糖包括多糖（淀粉）、双糖（包括麦芽糖、蔗糖等）、单糖（包括葡萄糖、果糖以及半乳糖）。
除单糖可以直接由小肠上皮细胞吸收入血外，其余均需经α-葡萄糖苷酶水解转化成单糖才能利用，也就是说如果抑制了α-葡萄糖苷酶活性就可以减少糖的吸收。
α-葡萄糖苷酶抑制剂的结构类似这些寡糖，能在寡糖与α-葡萄糖苷酶的结合位点与后者结合，可逆性抑制或竞争性抑制α-葡萄糖苷酶，减少寡糖分解为单糖，从而延缓肠道对单糖，特别是葡萄糖的吸收[2]，使餐后血糖峰值渐变低平、波动减小，糖化血红蛋白（HbA1c）明显降低。如阿卡波糖，它是一种生物合成的假性四糖，其化学结构类似于四个葡萄糖结合成寡糖。
▎注意：α-葡萄糖苷酶是麦芽糖酶、异麦芽糖酶、α-临界糊精酶、蔗糖酶和乳糖酶等组成的一类酶的总称[3]。
33种AGI最大的区别就是抑酶谱不同[4]
表2 三药抑酶谱比较



阿卡波糖主要抑制蔗糖酶、葡萄糖淀粉酶及胰腺α-淀粉酶。
伏格列波糖主要抑制蔗糖酶和麦芽糖酶，且对这两种酶抑制活性远高于阿卡波糖，因不影响淀粉酶，食物中的淀粉在小肠转化为双糖，进入大肠的淀粉很少，故发生腹胀、排气增加等胃肠反应较少[5]。
米格列醇对各种α-葡萄糖苷酶都有抑制作用，其中对蔗糖酶和葡萄糖淀粉酶抑制率最高，其原因可能是与葡萄糖结构更相似，更容易接近酶的活性中心[6-8]。
4个别药动学参数差别大
表3 三药的药代动力学比较


注：1.“-”表示数据不详.2.数据参考各自药品说明书。

温馨提示：
阿卡波糖、伏格列波糖极少有原型药物吸收，而米格列醇在低剂量是几乎完全吸收，这一差异又导致了如上表所示的排泄差异。
5用法用量有区别
表4 三药的用法用量比较


6降糖差异比较

有文献指出与安慰剂比较，降低HbA1c水平的效率依次为阿卡波糖（0.77%）>米格列醇（0.68%）>伏格列波糖（0. 47% ) [9]。但总体看α-葡萄糖苷酶抑制剂均能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平和餐后2小时血糖（2h-PPG）水平[10]。
米格列醇显示出减少餐后葡萄糖吸收的优势，可能因为米格列醇与葡萄糖结构相似能够与后者竞争通过相同的小肠上皮转运系统而被吸收[11]。
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患者用药注意事项
由于三种药物存在药代动力学差异，因此适应的人群也有区别，以下注意事项需警惕。
表5 三药的注意事项


温馨提示：α-糖苷酶抑制剂是靠肠道局部浓度发挥降糖作用，而不是血药浓度。严重肾功能不全患者（＜25ml/min）禁用！降低剂量，可以降低血药浓度，但同时也显著降低降糖疗效！
8
最常见的不良反应
胃肠道反应是由药物本身药理作用特点决定的。理论上药物作用恰当，则寡糖在到达回肠末端前全部被消化吸收；但实际上，那些未消化的寡糖、淀粉在大肠内酶的作用下被分解，产生醋酸、乳酸等有机酸，肠内pH值降低、渗透压增高引起腹泻；反应产生的CO2、H2可引起腹胀等[3]。
因此，建议从小剂量开始服用，多数患者会在用药2周后逐渐适应。
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AGI特殊注意事项比较
表6 三药的使用禁忌

注意：3种AGI禁忌症基本一致，仅伏格列波糖将有胃肠道疾病或疾病史的患者从另外两种药的“禁忌”降为“慎用”，可能是因为伏格列波糖胃肠道不良反应较轻的原故。
总的来看，3种AGI理论上的主要区别是抑酶谱的不一样；临床应用中伏格列波糖胃肠道反应较轻，可作阿卡波糖或米格列醇胃肠道不耐受时的选择；为米格列醇则无肝脏损害，肝功能不全时不需调整剂量。但均能有效降低2型糖尿病患者的HbA1c水平和餐后2小时血糖（2h-PPG）水平，且安全性好。
参考文献：

[1]顾觉奋,陈紫娟.α-葡萄糖苷酶抑制剂的研究及应用[J].药学进展,2009,33(2):63-66.[2]张文婷.α-葡萄糖苷酶抑制剂的研究进展[J].福建医药杂志,2009,31(2):l85-87.[3]廉武星,林毓清.α-葡萄糖苷酶抑制剂及其临床应用研究进展[J].实用医药杂志,2014,31(6):556-559.[4]李洪梅.α-葡萄糖苷酶抑制剂的临床应用[J].《中国医刊》,2007,42(10):19-21.[5]王家驰.倍欣在糖尿病治疗中的应用及评价[J].中国实用内科杂志,1999,19(8):503-504.[6]郭凤霞,曾阳,路朋,等.人工合成的三种 α-葡糖糖苷酶抑制剂用于糖尿病治疗的药效学研究[J].青海医药杂志,2009,39( 10) : 75-78.[7]AOKI C,SUZUKI K,YANAGI K,et al.Miglitol.an an-ti-diabetic drug,inhibits oxidative stress-induced apopto- sis and mitochondrial ROS over-production in endothelial cells by enhancement of AMP-activated protein kinase[J].J Pharmacol Sci,2012,120( 2) : 121-128.[8]REN L,CAO X,GENG P,et al.Study of the inhibition of two human maltase-glucoamylases catalytic domains by different α-glucosidase inhibitors [J].Carbohydr Res,2011,346 ( 17) : 2688-2692．[9]李果.再谈糖苷酶抑制剂在糖尿病治疗中的临床应用[J].实用糖尿病杂志,2012,8(2):6-8.[10] 高林竹,普明辉.采用Meta分析法评价α-葡萄糖苷酶抑制剂的降糖差异[J].中国执业药师,2019,6(12):27-34.[11] Joubert PH et al.The effect of miglitol and acarbose after an oral glucose load:A novel hypoglycaemic mechanism?[J].Br J Clin Phamaeol.1990 ,30 : 391-396.[12]《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019年更新版) 》.
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