早读|带着打桩机去做PCI，实践经验分享~

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心源性猝死是人类主要的死亡原因之一 ，占总死亡率的20%。在欧洲，每年约有 275,000例患者受到影响，其存活率<10%，而在我们国内明显更低。其常见的潜在原因是心肌死和肺栓塞（详见：这个病人心脏骤停，什么原因？）。提高生存率的关键在于正确实施CPR，其特点是持续、高质量的胸外按压和最小化中断按压。在某些情况下（如运送危重患者、治疗低体温患者、急需冠状动脉介入治疗等），使用机械按压装置可能是有益的。

目前最广泛使用的机械胸外按压设备是AutoPulse(AutoPulse Resuscitation System Model 100，Zoll，CA)和LUCAS(Lund University Cardiopulmonary Assist System, JOLIFE AB Inc., Lund, Sweden)。尽管两类设备工作原理不同，但它们都能提供高质量胸外按压，都提供适当频率和深度范围的胸外按压，允许胸廓完全回弹，防止因操作周疲劳而导致CPR质量恶化，并可确保安全除颤 。胸廓回弹是成功复苏和长期神经功能预后好坏的重要且公认的条件。对这两种装置的比较研究没有发现在恢复自主循环 (ROSC) 以及它们造成的伤害的性质或数量方面存在显著差异 。考虑到心肌梗死是心源性猝死的最常见原因，直接冠状动脉介入治疗 (PCI) 成为复苏后治疗的核心要素。鉴于对按压装置的不同意见，本文介绍一例老外最近发表的case，即一位突发心梗导致心脏骤停的女性患者，她接受了长时间持续的机械胸外按压并进一步完成了冠脉介入治疗，最终病人取得了不错的预后效果，供急诊急救医师参考。

病例介绍

2013 年，救护车被派往一例44岁妇女。电话里描述患者没有自主呼吸，根据家属的报告，患者除高血压病外并无其他疾病，且高血压经药物治疗。

8时45分，患者主诉胸痛伴左手臂麻木，9时48分突然失去知觉。亲属于9时50分拨打急救电话，5分钟后救护车到达现场。急救人员到达前，家属未予实施旁观者心肺复苏术，她的家人甚至没有检查她的生命体征。在初步评估期间，患者没有生命迹象，瞳孔散大，瞳孔对光反射消失。9时56分，急救人员立即开始徒手胸外按压。由于初始心律是心室颤动 (VF)；因此，在9时58分，急救人员使用200J能量进行除颤，严格遵守高级生命支持 (ALS) 心脏骤停方案继续复苏，并应用LUCAS-2机械按压装置连续进行胸外按压。尽管总共进行了五次电击，患者VF仍然存在，并且在第五次电击后患者心律转为 P波心搏停止。CPR期间共给予8mg肾上腺素和450mg（300+150mg）胺碘酮。

（机械按压装置模拟应用场景）

考虑到患者最初的主诉，怀疑急性冠状动脉综合征是潜在疾病。救护车离开现场时，已经进行了50分钟的机械胸外按压。送院途中，给予晶体液500ml、硫酸镁2g；此外，250mg多巴酚丁胺 (3.6 ug/kg/h) 和 100 mg多巴胺(8.2μg/kg/h)持续给药[目标平均动脉压 (MAP) 50mmHg)。到达血流动力学实验室时，由于完全性房室传导阻滞，医师将腔内起搏器电极通过右股静脉引导至右心室。之后，她仍然没有自主循环，因此在持续机械胸外按压的情况下进行了冠状动脉造影。

冠状动脉造影显示左前降支 (LAD) 中段狭窄 80%，优势右冠状动脉远端闭塞。对两条动脉进行冠状动脉成形术并植入支架（图 1a、b）。


图1（a）支架植入前后的左前降支动脉（LAD）。在 14 个大气压下预扩张后，将 3.5 × 30 mm Integrity 支架置入 LAD 狭窄处。红色箭头表示干预部位。干预前（左图）和干预后（右图）拍摄的图像。（ b ）支架植入前后的右冠状动脉（RCA）。在干预过程中，在 RCA 极其曲折的开口处发生了夹层；在 15 个大气压下预扩张后，将 3.5 × 24 mm Omega 支架放置到该部位（用右箭头标记）。将 3.5 × 12 mm Omega 支架植入远端区域，结果血栓溶解，血流心肌梗死 (TIMI) 3 级。

PCI术后患者实现 ROSC，随后终止机械胸外按压。机械胸外按压的总持续时间为 2 小时 35 分钟。PCI 后进行的动脉血气分析 (BGA)（13:20 pH: 7.19, pCO 2 : 34.4 mmHg, pO2 : 103.8 mmHg, SO2 : 98%, HCO3- : 13 mmol/l, BE: - 14.2 mmol/l) ，而入院时的PH (11:41 pH: 6.82, pCO2 : 35.4 mmHg, pO2 : 190.7 mmHg, SO2 : 99.9%, HCO3-: 5.5 mmol/l, BE: -27.58 mmol/l) ，提示患者代谢状况有明显改善。

当患者仍在血流动力学实验室时发生了心房颤动和收缩性心力衰竭，因此置入主动脉内球囊泵（IABP，Arrow International Inc.，2400 Bernville Rd，Reading，PA 19605-9607，USA），并且患者在持续的循环支持收住ICU。ICU内启动了目标体温管理 (TTM) (33°C)，为了治疗持续性动脉低血压（MAP80mmHg），予以输注去甲肾上腺素（1mg，速率为3 ml/h）和多巴酚丁胺（250mg，速率为6ml/h）。超声心动图显示左心室底运动异常，但射血分数 (EF)仍为 60%，并排除了心包积液。胸部X光未观察到骨折或肺浸润表现。

3 天后，予以终止儿茶酚胺支持并移除IABP。起搏器治疗后，患者出现进行性心力衰竭。复查超声心动图显示心包血肿，宽度为20mm，提示心包填塞，遂予紧急手术修补（引流出600ml血液），手术后患者血流动力学参数快速改善。

住院第 4 天，颅脑计算机断层扫描 (CT) 显示脑水肿和大脑半球矢状窦旁低密度灶，与最近的血管病变相对应，没有看到中线移位，但可以看到小脑幕少量血液。由于存在即将发生脑疝的风险，患者接受了甘露醇脱水（100mg qid，连续7天）。尽管有出血性脑损伤，但考虑到冠状动脉内支架，故给予血小板聚集抑制剂和肝素治疗（100 mg乙酰水杨酸和 150mg 氯吡格雷/天，低分子肝素 2 × 4000 NE）。为预防血管痉挛，且意识水平改变，神经科医师推荐使用钙通道阻滞剂尼莫地平和水化。随后，患者的神经状况出现了缓慢的好转。

住院第 7 天，患者成功拔管，并能听从简单指令。CT复查显示三角区有 4 cm 的低密度病变。在顶枕区，大脑后动脉 (PCA) 范围内的矢状面旁低密度带，被认为是PCA范围内的缺血性病变，未发现脑动脉瘤迹象，与之前的扫描相比，没有检测到显著变化。同日观察到右侧同向偏盲、右侧轻度中央性面神经麻痹、轻度发声困难、肢体张力减低、上肢近端肌肉中度麻痹。虽然患者是警觉的，但可以检测到时空定向障碍。为了控制她的激动，给予眠尔通（200-200-400 mg），不再继续脱水。随后服用吡拉西坦6g/日和尼莫地平30mg每天 6 次。

入院第8天行经胸超声心动图显示左心室下基底运动不全，而其余部分似乎运动亢进。进一步的超声心动图检查未发现 EF 或描述右心室收缩能力的三尖瓣环平面收缩偏移 (TAPSE) 显著降低。而其余部分似乎多动症。进一步的超声心动图检查未发现 EF或描述右心室收缩能力的三尖瓣环平面收缩偏移 (TAPSE) 显著降低。

由于 TTM 终止后出现暂时性发热和炎症标志物升高（CRP：152.83 mg/L，WBC：13.53 G/L），入院后第二天即给予阿莫西林克拉维酸1.2g TID。之后根据血培养结果改用庆大霉素维持至炎症指标正常。自出现贫血（血红蛋白水平从100g/L下降到 86g/L）后，患者在 6 天内总共输了5单位B+红细胞，而心包和颅内出血是导致贫血恶化的原因。随后成功实施活动并残留神经系统症状消失。

之前在实验室检查中发现的异常情况恢复到正常水平，因此在住院治疗 16 天后，患者以良好的一般健康状态出院回家。建议她戒烟，参加随访并服药（乙酰水杨酸100mg、氯吡格雷 75mg、比索洛尔5mg、培哚普利5mg、瑞舒伐他汀 10mg、氨氯地平10mg和40mg泮托拉唑）。

患者的第一次随访检查发生在出院后 1 年，当时她出现了半年的非典型胸痛病史。超声心动图提示I-II度三尖瓣功能不全，左心室 EF为 60%，不再有室壁运动异常，未发现房颤或其他心律失常。考虑到她的主诉和既往病史进行了运动耐量测试，由此患者的静息 ST压低变得更加明显。复查冠状动脉造影显示冠状动脉支架通常和右冠状动脉中间80% 狭窄。因此，进行了血管成形术和冠状动脉支架（3.5 × 12 mm REBEL TM 支架，充气压力16 个大气压），放置时没有并发症。

讨论

在心脏骤停的情况下，早期CPR提供了生存机会，而胸外按压质量和连续性确保了复苏成功。既往研究证实，在复苏过程中维持冠状动脉灌注压 (CPP) 是 ROSC的必要条件。机械按压设备（LUCAS-2、LUCAS-3、AutoPulse）能够提供高质量、不间断和无需人手的胸部按压，在场情况下能促进进一步必要的干预。Liao等人研究表明与徒手CPR对照组相比，使用 LUCAS 机械装置复苏组的冠状动脉和脑灌注压显著更高。LUCAS-CPR 平均CPP为20mmHg，脑灌注压为65mmHg，而徒手CPR组测量值分别为17和40mmHg。相反，有关的研究，如CIRC，PARAMEDIC，LINC试验和 Hallstrom 等人进行的大型临床研究没有发现两种方法在短期结局或30天存活率方面的差异，患者神经系统状况未显示机械按压装置的明显益处。在另一项荟萃分析评估了11,771例患者的 ROSC相关结局，在8项研究中，只有3项 (n=300) 发现机械按压装置有益 [Dickinson, 1998: 14.3 vs. 0%; RR4.13，95%CI 0.19–88.71；Lu，2010：55.3 vs. 37.8%；RR1.46；95%CI 1.02–2.08；Gao，2016：44.9 vs. 23.4%；RR1.92，95%CI 1.15–3.21]。有趣的是，四项研究（n=7,240) 未显示各组之间存在显著差异。相比之下，在 CIRC试验 (n=4,231) 中，使用机械装置与较低的ROSC机会相关（RR0.88；95%CI 0.81–0.97）。Rubertsson 和 Hallstrom发现徒手和机械CPR组之间24小时存活率没有发现任何差异（分别为p< 0.99和p=0.62）。对神经系统结局的进一步分析没有发现差异，而 Hallstrom 发现机械组的结局不太理想 (p=0.006) 。

文献中还研究了机械按压装置造成的不良作用。Smekal等人分析了222例患者的数据，其中 83例患者接受了徒手按压，而139例患者使用按压装置复苏。徒手CPR组有53处 (64.6%) 肋骨骨折和 45处 (54.2%) 胸骨骨折，而机械按压组有108处 (78.8%) 肋骨骨折和81处(58.2%) 胸骨骨折 (p=0.01)和p=0.555）。至于进一步损伤，机械按压组共记录纵隔和胸骨后出血59例，而徒手按压组则有27例发生此类损伤。Ondruschka 等对 614 例复苏失败者的法医尸检报告进行了分析（徒手CPR组501例，机械按压组113例），两组之间的损伤严重程度差异无统计学意义（p=0.09）。高龄和复苏时间延长与较高的肋骨和胸骨损伤发生率相关 (p<0.001)，血胸(p=0.047)、气胸(p=0.008)、心包积血 (p=0.025)、肺损伤(p=0.008) 、肝损伤 (p=0.001) 在机械装置复苏中的发生率要高得多。

与损伤相关的研究结果通常不完整，这也应该被考虑在内，因为用于评估损伤的不同方法（如尸检、CT、超声、X 线）对他们的结果有很大影响。患者的年龄和复苏持续时间也对受伤发生率有重大影响。此外，设备的应用和安装过程可能会使操作者感到困惑，导致受伤的机会增加。

目前，欧洲复苏委员会（ERC）不推荐常规院外使用机械胸外按压装置；然而，它强调了某些情况（如在冠状动脉介入治疗期间体温过低的患者）证明使用此类设备是合理的。

结论

机械按压装置通过提供高质量胸外按压和维持足够的冠状动脉和脑灌注，无疑可以在患者的生存中发挥关键作用。本例患者没有神经功能缺损的存活情况也证明了LUCAS进行的胸外按压即使在很长一段时间内也是有效的，并且可以确保充足的氧合。一个案例不能得出长期结论，但在我们看来，使用这些设备创造了一个机会，也就是正在进行的 CPR期间也可以进行其他干预，这可以提高存活率。进一步研究应阐明机械按压装置在心脏骤停急诊救治中的确切作用。


-THE END-

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来源：夜诊整理自Front Cardiovasc MedCardiopulmonary Resuscitation With Mechanical Chest Compression Device During Percutaneous Coronary Intervention. A Case Report

2021 Jun 10;8:614493
DOI: 10.3389/fcvm.2021.614493


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