早读|单打独斗不管用，合理联合来制胜——谈谈降压药的联合应用

金吉

当一种抗高血压药无法控制血压时，往往需要多种药物联合才能达到理想降压效果。那么，高血压联合用药需要遵循什么样的原则？有何注意事项？该如何正确、合理的选择联合降压药物？下面笔者参考文献做一总结，以飨读者。

1、高血压联合用药的适宜人群

早在《2010中国高血压防治指南》就推荐，对血压≥160/100mmHg，高于目标血压20/10 mmHg或高危及以上患者，早期即可采用小剂量２种药物联合治疗。而《2019中国指南》中也提到，对于血压≧160/100 mmHg或中危及以上患者，建议早期联合治疗，如果血压高于140/90mmHg也可考虑小剂量联合降压药物治疗。

2、高血压联合用药的原则

高血压联合用药的组方原则，可以归纳以下几点：

（1）不同作用机理降压药物联合，机制互补、增加疗效及减少不良反应；

（2）尽量要选择长效降压药，然后要选择从小剂量开始进行药物联合；

（3）如果三种药物联合治疗必须包括利尿剂；

（4）不联合使用同类不同品种药物，因为相同作用机制的不同种类药物联合后疗效增加不明显，副作用反而增加。

（5）不联合使用副作用叠加的药物，如β受体阻滞剂与非二氢吡啶类钙拮抗剂均具有负性肌力作用，降低心脏收缩功能，对于心功能不全的患者，两药禁忌联合使用。而保钾利尿剂和ACEI类药物均可增高血钾，影响电解质代谢，也不可联用。



3、高血压联合用药的优势

联合治疗的优势在于大多数高血压患者能迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应，因此，小剂量联合用药被各大指南所推荐，成为近年来高血压用药的趋势。

4、临床常用联合用药方案

（1）两种降压药联合方案

以下用药方案是国内各指南推荐的两药联合方案，也是临床最常用的方案：

①血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素转化酶拮抗剂（ARB）+噻嗪类利尿剂

这种联合的优点是一方面具有协同作用，同时，ACEI或ARB可致血钾轻微升高，而氢氯噻嗪可致血钾降低，两者联用可抵消相互的不良反应。

适应证：高血压合并心功能不全；老年高血压；难治性高血压；高血压合并脑血管疾病。

②二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）+ACEI或ARB

CCB具有直接扩张动脉，而ACEI或ARB既可扩张动脉，也可扩张静脉，两者合用具有协同作用。长期应用CCB可能有踝部水肿的不良反应，ACEI或ARB可抵消这种不良反应，另外，ACEI或ARB可降低交感神经活性，可减轻CCB导致的反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

适应症：各种类型的高血压，特别适合高血压合并冠心病、心绞痛及伴有肾病的患者。

③二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）+β-受体阻滞剂

CCB有增加心率的作用，恰好抵消β-受体阻滞剂的减慢心率的作用。另外，CCB的外周扩张血管也可抵消β-受体阻滞剂的外周缩血管作用。

适应证：高血压合并冠心病、心绞痛；高血压合并心率增快；中青年高血压患者。

④二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）+噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂可减轻CCB可能导致踝部水肿的不良反应。

适应证：高血压合并心功能不全；盐敏感性高血压；高血压合并脑血管疾病；老年高血压患者。

⑤β受体阻滞剂+利尿剂

β受体阻滞剂可抵消利尿剂引起的交感神经兴奋，减少心输出量，两者有协同作用。

适应证：高血压合并慢性心衰；高血压合并心率增快；高血压合并期前收缩患者。

目前临床上常用的新型单片复方制剂多是两种降压药的联用，与自由联合相比，固定复方制剂既能增加血压控制率，又能通过减少每日服药数量而提高依从性和持久性，为2021WHO指南和2020国际高血压学会（ISH）指南推荐作为初始治疗，目前也逐渐成为我国高血压治疗的新趋势，临床常用新型单片复方制剂见下表：



（2）三种降压药联合方案

三种降压药联用方案临床也比较常用，特别是难治性、顽固性高血压，一般需要三种降压药联用，多种降压机制药物组合具有较强的降压效果，可减轻或抵消相互间的副作用。三种降压药联合必须包括利尿剂。下列组合方案常用：

①ACEI+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；

②ARB+二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；

③ARB+二氢吡啶类CCB+β-受体阻滞剂；

④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂+利尿剂。

（3）四种降压药联合方案

如三种降压药联用方案还不能达标，可在上述3药联用的基础上加用第四种药物如β-受体阻滞剂（如美托洛尔）、保钾利尿剂(如螺内酯)、α-受体阻滞剂（如特拉唑嗪）、或中枢降压药（如可乐定）。

（5）特殊情况下联合用药方案

①α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂

对于伴前列腺增生又心率加快的高血压较适合这种联合，但两者联合的降压力度增加不大。

②二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂(螺内酯)

保钾利尿剂(如螺内酯)利尿作用较弱，不常用于降压治疗，但螺内酯是醛固酮增多症引起的继发性高血压的特效治疗药物，所以对于此类高血压如果单药控制效果不好，可以采取这种联合用药方案。

③ACEI或ARB+β-受体阻滞剂

这三类药物均可降低交感神经活性，ACEI或ARB+β-受体阻滞剂可以协同改善心肌梗死、心肌梗死、慢性心力衰竭、左心室肥厚者的预后，并降低血压，对于高血压合并心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、或左心室肥厚者，或者是属于交感神经活性增高，高动力状态的高血压患者，临床常用。

但是对于单纯性高血压，不推荐这种联用，因为两者的降压机制部分重叠，其降压效果并不能增强。

参考文献

[1] 中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国）中华医学会心血管病学分会．中国高血压防治指南（2018年修订版）．中国心血管杂志，2019,24（1）：24-26

[2] 高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志(电子版),2017,9(07):28-126.

[3] 贺玉娟.钙通道阻滞剂硝苯地平联合用药[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(10):35-36.

[4] 史倞,刘博巽,孔祥清.从《国际高血压学会2020国际高血压实践指南》再看单片复方制剂[J].中华高血压杂志,2020,28(10):912-914.

声明：本文为原创内容，作者驻马店市第六人民医院内科主任医师 陈泉峰，仅用于学习交流，转载需授权。文内观点仅代表作者个人，望大家理性判断及应用！




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