报道|预防心血管疾病，从血脂管理开始——2月21日血脂管理分享学习论坛，精彩内容回顾

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目前心血管疾病仍居我国城乡居民首位死因，疾病管理的源头在于落实以危险因素管理为核心的一级预防。与高血压、糖尿病相比，血脂异常的患病率更高，但治疗率和控制率更低，需要临床上更多的关注。

2月21日19:00-20:20，首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授、中日友好医院孙艺红教授、解放军总医院叶平教授、北京大学人民医院纪立农教授围绕“预防心血管疾病，从血脂管理开始”，结合国际国内的最新指南，领域进展，带来精彩的主题演讲和讨论。现整理内容如下，以供读者学习与交流。



脂在早控，从一级预防指南看血脂管理
叶平教授从《中国心血管病一级预防指南》出发，对指南中心血管风险评估、血脂检测指标、降胆固醇目标及药物治疗推荐等内容进行介绍。

健康中国“2030”提出了落实预防为主的慢性病防控工作方针，2030年糖尿病/高血压规范管理率均需要达70%、35岁以上居民年血脂检测率需要达35%。在此背景下，《中国心血管一级预防指南》应运而生，旨在更好地指导我国心血管病预防实践。

心血管一级预防是指：在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低事件发生风险。其中，危险因素防控是心血管病一级预防的核心，而我国目前三高疾病（高血压、血脂异常和糖尿病）管理现状不佳，特别是血脂异常，患病率高达40.4%，现患人数＞4亿，而知晓率、治疗率、控制率分别为32.2%，15.8%，8.9%。



针对心血管病的风险防控，总体危险评估是心血管病一级预防决策的基础，在此基础上选择干预措施（包括启动干预的界值、干预类型、干预强度），并确定治疗目标值，总体风险越高，干预目标值越低。指南推荐使用中国成人心血管病一级预防风险评估流程，指导一级预防决策。具体内容见下图。



在血脂管理方面的推荐如下图：







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虽然国外指南在检测上面不再强调空腹，但是本指南还是推荐采取空腹状态。LDL-C是ASCVD风险的指标和降脂治疗靶点，但对于合并高TG、糖尿病、肥胖及LDL-C极低的极高危患者，非HDL-C可以作为替代指标。同时建议TG应作为风险增强因素用于部分患者ASCVD风险评估。

与《中国成人血脂异常防治指南（2016版）》对比，延续了对中等强度降脂药物作为起始治疗的推荐，但对两类人群的达标要求更严格， 对于ASCVD中危患者LDL-C目标为<2.6mmol/L(100mg/dL); 糖尿病合并ASCVD高风险的患者LDL-C目标为<1.8mmol/L(70mg/dl)或较基线下降>50%。

从病理生理入手，看“糖脂共管”的重要性
纪立农教授从病理机制的角度，强调糖脂共生，需要共管。同时从指南和临床现况出发，介绍糖尿病患者糖脂共管策略。

中国糖尿病近七成合并血脂异常。流行病学研究显示，血脂异常显著增加糖尿病患者心血管事件风险。

糖脂代谢异常可交互作用。糖尿病本身即可导致致动脉粥样硬化性血脂异常，血脂异常又可通过导致β细胞功能障碍引发糖尿病。血脂异常与胰岛素抵抗间常相互作用、相互推动。糖尿病和血脂异常主要通过内皮损伤、炎症反应等机制，协同促进动脉粥样硬化病变的发生和发展。





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临床证据也显示，与常规干预相比，“糖脂共管”早期强化干预可显著降低心血管风险。因此2型糖尿病的综合管理应重视“糖脂共管”。

近年来，中美指南分别发布了针对糖尿病患者血糖管理的新方案。中国2型糖尿病防治指南（2020版，即CDS2020）中提出了2型糖尿病（T2DM）患者血糖管理原则和T2DM患者高血糖治疗的简易路径，二甲双胍仍为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。ADA 2022指南中提出了T2DM高血糖药物治疗，并强调GLP-1RA，SGLT2i，根据降糖需求联合或不联合二甲双胍，是动脉粥样硬化心血管疾病或高风险、心衰和/或慢性肾脏病的2型糖尿病患者适合的起始治疗方案。



中美糖尿病指南比较：降糖方案的异同

在糖尿病患者血脂管理部分，首先，糖尿病患者特征性血脂谱是伴TG升高的混合型血脂紊乱。其次，我国糖尿病患者血糖血脂控制不佳，糖脂双达标率不到20%。

因此，T2DM患者的血脂管理首先应加强血脂筛查和监测，并从全面调脂出发制定血脂管理策略。糖尿病患者血脂管理目标需要兼顾LDL-C（首要靶点）和TG（重要靶点），降低LDL-C可降低心血管事件，降低TG可进一步降低心血管风险。



在药物治疗部分，推荐中等强度起始治疗，若不能达标，可联合其他调脂药物。CTT荟萃分析显示，糖尿病患者LDL-C每降低1.0mmol/L ,主要血管事件相对风险降低21%。

讨论
孙艺红教授：鱼油是近几年心血管领域备受关注的话题，相对而言，糖尿病患者的甘油三酯升高问题比较突出。请问两位教授如何看待鱼油的获益，在临床中应该如何使用鱼油？

叶平教授：糖尿病患者的血脂谱特征主要是混合型血脂紊乱，多伴TG升高，LDL-C升高以及HDL-C降低。对于这类患者，鱼油是一个很好的选择，且在《中国心血管一级预防指南》中有相关推荐：ASCVD高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后，如TG>2.3 mmol/L，二十碳五烯酸乙酯（IPE）作为Ⅱa类推荐。在鱼油相关的临床试验中，STRENGTH研究结果阴性，REDUCE-IT研究结果阳性，出现差异的原因，可能与血浆浓度不同有关，EPA的浓度与心血管病的预防作用有一定的相关性，REDUCE-IT研究中EPA的血浆浓度更高，STRENGTH研究中EPA的血浆浓度则更低，这是影响心血管获益程度的一个因素。另外，安慰剂也对结果造成影响。REDUCE-IT研究采用的安慰剂是矿物油，对TG、LDL-C等指标水平有不良影响，可能会扩大IPE对心血管获益的影响。目前还需要等待RESPCT-EPA研究的结果，如果能再次证实REDUCE-IT研究的结果，可以证实IPE的心血管获益，反之则为矿物油的影响更大。就目前的临床研究证据而言，指南中对IPE的推荐级别更高。

纪立农教授：在ACCORD研究的一些亚组分析中，糖尿病患者的血脂异常，随着TG升高，HDL-C降低，采用降低甘油三酯的治疗具有改善心血管结局的趋势。但在统计学上并没有看到显著的差别。因此，其证据级别并不高。另外，在REDUCE-IT研究的亚组分析中，在糖尿病患者中也可发现相类似的改善趋势。就目前的循证医学证据来看，还需要更多的临床研究明确不同干预措施对心血管结局的影响。

孙艺红教授：糖尿病的微血管病变，尤其是心肌的病变对于心血管结局的影响是很大的。请问这样的病变在不同的脏器中是平行的吗？哪类患者更容易出现心脏病变？

纪立农教授：大血管和微血管主要依据动脉的直径区分，糖尿病患者的肾脏和视网膜病变以微血管为主，因为处于血管的末端，微血管病变的影响会更加明显。对于心脏和其他部位，微血管受损的程度是类似的，大血管病变的影响会更大，比如冠心病会首先表现为冠状动脉的狭窄或闭塞。糖尿病性心肌病一般是独立于冠状动脉的病变，是心肌的广泛性改变，和心衰也有一定的关联。

总结
纪立农教授进行了最后的会议总结。纪教授指出，无论是心血管疾病还是糖尿病，发病率都处于上升的阶段，糖脂共管非常重要，应该引起重视。在未来的临床实践中，需要将循证医学证据应用到具体的患者身上，更好地改善患者的生存质量。



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