胆汁淤积性肝病的管理，来看2021年指南!

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胆汁淤积是指肝内外各种原因造成胆汁形成、分泌和排泄障碍，胆汁流不能正常流入十二指肠而进入血液的病理状态。中华医学会肝病学分会自身免疫性肝病学组组织专家组对近年来的文献证据进行了评估，制定了《胆汁淤积性肝病管理指南（2021）》，提出推荐意见22条，目的是为临床胆汁淤积性肝病诊治提供参考和指导。

诊断

1. 肝脏生化检查发现ALP超过1.5×ULN，且GGT超过3×ULN可诊断胆汁淤积性肝病（B1）。部分家族性肝内胆汁淤积症表现为结合胆红素和/或胆汁酸升高，GGT可不高（B2）。

2. 影像学检查是区分肝内和肝外胆汁淤积的主要临床手段，可根据情况选择腹部超声、CT和MRCP。（C1）

3. 常规影像学检查不能明确诊断，且临床高度怀疑肝外胆道梗阻或胆管炎时建议ERCP或超声内镜检查。（B1）

4. 对于无法解释的肝内胆汁淤积且AMA/AMA2和/或SP100和/或GP210阴性者应行其他抗体检测，以排除系统性或其他器官自身免疫性疾病，仍不能确定时可行肝穿组织学检查（C1）。怀疑遗传性胆汁淤积症不能确诊者可检测相关基因（B1）。

5. 胆汁淤积性肝病早期可不出现黄疸，黄疸者需鉴别遗传性高胆红素血症和溶血性疾病。（B1）

治疗

6. 胆汁淤积性肝病治疗原则是去除病因和治疗胆汁淤积。治疗药物主要有熊去氧胆酸（A1）、S腺苷蛋氨酸（B1）、考来烯胺（B1）、贝特类（B1）和奥贝胆酸（B1）等，可单用或联用。

7. 经上述药物治疗无效者可酌情选用激素和/或免疫抑制剂、紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法。（C2）

8. 胆汁淤积性肝病患者经积极内科治疗无效且6~12个月内可能死亡或MELD≥15分应行肝移植评估。（B1）

遗传性胆汁淤积性肝病

9. 囊性纤维化相关的肝病（CFLD）诊断基于肝囊性纤维化、肿大、生化指标异常及影像学检出肝脏内数量及大小不一的囊性病变（C2）。熊去氧胆酸（20~30 mg·kg-1·d-1）可改善CFLD肝生化和组织学指标（C1）。日常生活严重受限或者终末期患者行肝移植评估（B1）。

10. 家族性肝内胆汁淤积症（FIC）是一组常染色体隐性遗传疾病，以瘙痒和黄疸为主要表现，可表现为轻重不等的谱系（B1）。基因检测是确诊的金标准（B1）。FIC 1，2，4，5和6型以低GGT、严重瘙痒为特征，可伴有不同的肝外表现。FIC 3型以高GGT为特征。FIC尚无有效的治疗方法（C2）。熊去氧胆酸可改善部分FIC 3型患者肝功能指标（C2）。胆汁分流对部分FIC患者肝生化指标有益（C2）。晚期患者推荐肝移植评估（B1）。

11. Alagille综合征主要发生于儿童及青少年，由JAG1或NOTCH2基因突变导致小叶间胆管减少，从而引起胆汁淤积伴瘙痒，及心血管系统、眼、骨骼、面部异常为特征多系统损害，以对症和支持治疗为主。（C2）

妊娠肝内胆汁淤积（ICP）

12. 妊娠肝内胆汁淤积诊断依据：（1）妊娠期瘙痒；（2）血清ALT水平以及空腹胆汁酸和甘胆酸水平升高；（3）除外其他原因的肝功能异常或瘙痒。产后肝生化指标完全正常后可确诊。（B2）

13. 熊去氧胆酸和S?腺苷蛋氨酸可用于妊娠第二或第三期有胆汁淤积且有症状的患者，可缓解瘙痒并能改善肝生化指标（B1），但尚无胎儿保护和减少并发症的方法。（C2）

肝外表现及处理

14. 考来烯胺是治疗瘙痒一线药物，推荐剂量是4 g/d，最大剂量不超过16 g/d。注意应与其他药物（尤其是熊去氧胆酸）间隔4~6 h服用以避免影响其他药物的吸收（B2）。

15. 利福平为瘙痒治疗二线药物，开始一般以150 mg/d单剂口服，有效后继续服用。如无效，可隔周阶梯增加剂量至300 mg/d。利福平有潜在的肝损害，用药期间必须密切监测肝生化指标（C2）。

16. 口服阿片受体拮抗剂纳曲酮为瘙痒治疗三线药物，先小剂量口服25 mg/d，无效后再逐渐提高剂量至50 mg/d，以免引起类似麻醉药的戒断作用（C1）。

17. 选择性5?羟色胺（5?HT）再摄取抑制剂舍曲林为瘙痒治疗四线药物，初始剂量50 mg/d，数周后可增加至100 mg/d（C2）。

18. 瘙痒经上述药物治疗无效者可考虑选用紫外线照射、体外白蛋白透析及鼻胆管引流等方法（C2）。药物和其他方法疗效不佳的严重瘙痒患者考虑肝移植。（C2）

19. 胆汁淤积性疲劳需排除患者贫血、糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肾上腺功能不全及抑郁等表现。建议保证足够睡眠、规律锻炼、戒酒和晚上戒咖啡（C2）。选择性5?HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿片受体拮抗剂和中枢神经兴奋药莫达非尼（100~200 mg/d）等有一定疗效（C2）。抗抑郁药可以部分减轻抑郁患者的疲劳（C2）。肝移植对疲劳改善无明显作用（C2）。

20. 黄色瘤不需要特殊处理（B2）。他汀和贝特类药物可用于伴有脂代谢紊乱的患者，考来烯胺有改善血脂异常作用（B2）。

21. 建议患者补充钙及维生素D预防骨质疏松。成人每日钙摄入量800 mg；绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000 mg。维生素D的成年人推荐剂量为200 IU/d；老年人推荐剂量为400~800 IU/d（C1）。二膦酸盐类（如阿仑膦酸盐70 mg/周或伊班膦酸盐150 mg/月或其他同类药物）可治疗和预防骨质疏松（C2）。每年骨密度测量可用于骨质疏松治疗和随访（C2）。

22. 注意脂溶性维生素的监测和补充。凝血酶原时间延长，注射维生素K1 10 mg/d（B1）。维生素A所致的夜盲，口服维生素A 25000~50000 IU/d（C1）。维生素E缺乏少见，可口服予以补充10~100 mg/d（C2）。

以上内容摘自：中华医学会肝病学分会. 胆汁淤积性肝病管理指南(2021年)[J]. 临床肝胆病杂志, 2022, 38(1): 62-69.

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