冠心病不同亚型患者的血压管理，一起来看专家共识建议!
高血压是冠心病最重要的危险因素之一，且两种疾病常常并存。《高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识》从临床实践出发，制定了高血压合并冠心病患者评估体系及管理流程，内容包含了风险评估、降压目标、药物选择原则及院外血压管理及随访，以指导心内科医生优化冠心病患者规范血压管理。关于冠心病不同亚型患者的血压管理，一起来看专家共识建议！
稳定性冠心病患者的血压管理
?起始治疗时机：若稳定性冠心病患者既往无合并症（心肌梗死、左室收缩功能障碍、糖尿病或有蛋白尿的慢性肾功能不全），当血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时，应该给予降压治疗；如果患者存在上述任何一项合并症则血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。
?降压目标：对于稳定性冠心病合并高血压的患者，血压管理的目标是预防死亡、心肌梗死和脑卒中的发生。合理的目标血压值应<140/90 mmHg。如果能耐受，降至130/80 mmHg。对于合并心肌梗死、脑卒中、糖尿病、有蛋白尿的慢性肾功能不全患者，合理的目标血压值应<130/80 mmHg，不低于120/70 mmHg，对于高龄、存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90 mmHg且DBP不宜降至<60 mmHg。
?药物选择：缓解症状及改善缺血的药物包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂；预防心血管事件的药物包括RAS阻滞剂（ACEI/ARB）、β受体阻滞剂、CCB。①陈旧性心肌梗死及心绞痛发作的患者应使用β受体阻滞剂；②合并糖尿病或慢性肾功能不全的患者应使用RAS阻滞剂；③合并心肌梗死、左室收缩功能障碍的患者应包含β受体阻滞剂和RAS阻滞剂；④高血压合并稳定型心绞痛患者可以应用噻嗪类利尿剂。
?降压策略：
①1级高血压患者初始治疗考虑单药。降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。
②2级及以上的高血压患者常需要起始即选择联合降压方案。对于合并心肌梗死和左室收缩功能障碍的患者首选ACEI和β受体阻滞剂，若血压控制不佳可联合噻嗪类利尿剂或CCB类药物（氨氯地平）；对于症状性心绞痛且无合并症的患者，首选β受体阻滞剂，若β受体阻滞剂不耐受可以考虑应用CCB，血压控制不佳时可联合RAS阻滞剂或利尿剂。
推荐建议：对于稳定性冠心病患者，推荐的降压目标为<140/90 mmHg，如能耐受，可降至<130/80 mmHg。降压药物应首选β受体阻滞剂或CCB，如合并陈旧性心肌梗死、左室收缩功能障碍者，首选ACEI和β受体阻滞剂。
急性冠脉综合征（ACS）患者的血压管理
?起始治疗时机：
①ACS急性期，当血压≥140/90 mmHg，应该给予降压治疗；
②ACS稳定期，血压≥130/80 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。
?降压目标：
①ACS急性期，血液动力学稳定的患者血压控制的目标值是<140/90 mmHg；
②ACS稳定期，如果能耐受，合理的目标血压值应<130/80 mmHg。
?药物选择：
①急性心肌梗死患者应早期使用β受体阻滞剂和RAS阻滞剂，并在心肌梗死后长期服用作为二级预防，当考虑冠脉痉挛存在时，应避免使用大剂量的β受体阻滞剂。
②若心绞痛和高血压难以控制，可以在β受体阻滞剂、RAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物。
③联合β受体阻滞剂及RAS阻滞剂后仍有左室功能不全的心肌梗死患者加用醛固酮拮抗剂。
?降压策略：
①不稳定心绞痛患者仍以β受体阻滞剂、CCB（氨氯地平）作为首选，血压控制不理想，可联合使用RAS阻滞剂以及利尿剂。
②急性心肌梗死起病的24 h之内，血流动力学稳定且没有禁忌症的患者应口服β受体阻滞剂和ACEI/ARB，对于严重的高血压或持续性心肌缺血的患者，可以考虑静脉药物，2~6 h内将血压降至约160/100 mmHg，24~48 h达标。
③急性心肌梗死稳定期患者，降压药物首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB，若血压控制不住可联用二氢吡啶类CCB（氨氯地平）和（或）噻嗪类利尿剂。
推荐建议：对于ACS患者，急性期推荐的降压目标为<140/90 mmHg，稳定期推荐的降压目标为<130/80 mmHg，应注意DBP不宜降得过低。降压药物应首选β受体阻滞剂或ACEI/ARB。
冠心病合并心力衰竭患者的血压管理
?起始治疗时机：当血压≥140/90 mmHg，在生活方式调整的同时，应给予降压治疗。
?降压目标：合理的血压目标值是<140/90 mmHg，如果能耐受应<130/80 mmHg；存在冠状动脉严重狭窄的患者，血压目标值为<150/90 mmHg且舒张压不宜降至<60 mmHg。
?药物选择：
①射血分数降低的心力衰竭患者需联合应用RAS阻滞剂、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。
②合并有心力衰竭（NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级）的患者，袢利尿剂对于容量改善优于噻唑类利尿剂，血压控制噻嗪类利尿剂更优。
③若高血压难以控制，可以在β受体阻滞剂、RAS阻滞剂与噻嗪类利尿剂的基础上加用长效的二氢吡啶类药物，推荐应用氨氯地平。
?降压策略：推荐联合应用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂。这3种药物的联合也是缺血性心力衰竭治疗的基本方案，可以降低患者的死亡率和改善预后，又均具有良好降压作用。缺血性心力衰竭患者多需联合应用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，也有良好降压作用。如仍未能控制高血压，推荐应用氨氯地平。射血分数降低的心力衰竭可以启动沙库巴曲缬沙坦的治疗，但应在停用ACEI/ARB 48 h后应用。
推荐建议：对于冠心病合并心力衰竭的患者，推荐的降压目标为<130/80 mmHg。首先推荐应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和沙库巴曲缬沙坦。
以上内容摘自：中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识 . 中华医学杂志, 2022, 102(10) : 717-728.
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