一文总结：肝脓肿的诊治要点|临床必备
导读
未经治疗的肝脓肿患者死亡风险较高，因此早期发现和治疗对本病的预后至关重要。
肝脓肿是指肝脏内充满脓液的肿块，可由肝脏损伤或门静脉播散的腹腔内感染发展而来。肝脓肿以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，还有少部分由寄生虫和真菌引起。
细菌性肝脓肿（又称化脓性肝脓肿）临床更常见，通常由多种细菌感染引起。一项Meta分析显示，我国细菌性肝脓肿的主要病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌。
大多数阿米巴性肝脓肿是由溶组织内阿米巴感染引起的。
真菌性肝脓肿最常见的致病菌是念珠菌。
虽然肝脓肿的发生率较低，但未经治疗的患者死亡风险较高，因此本病的早期发现和治疗至关重要。本文对肝脓肿的临床表现、诊断和治疗进行了综述，以帮助医患进一步认识该疾病。
一、肝脓肿的病因
细菌性肝脓肿：目前，胆道疾病（胆道结石、狭窄、恶性肿瘤和先天性异常）是细菌性肝脓肿的主要原因，半数细菌性肝脓肿由胆管炎发展而来。较罕见的原因是肝动脉菌血症、门静脉菌血症、憩室炎、胆囊炎或穿透性创伤。主要的病原菌如上文所述，通常为多种细菌合并感染。肺炎克雷伯菌是东南亚地区的突出病因，被认为与结直肠癌有关或相关，患者通常不存在肝胆系统疾病，仅为单一细菌感染。
（图片来源摄图网）
阿米巴性肝脓肿：最常见的微生物是溶组织内阿米巴，它首先引起阿米巴性结肠炎，然后播散门静脉系统并迁移到肝脏，引起阿米巴性肝脓肿，从而影响肝脏。
二、肝脓肿的临床表现
肝脓肿患者可能出现以下症状：发热、寒战、盗汗、不适、恶心或呕吐、右肩疼痛（由于膈神经刺激）、右上腹疼痛、咳嗽、呼吸困难、厌食或近期不明原因的体重减轻。90%的患者存在发热，约50%-75%的患者存在腹痛。
（图片来源摄图网）
体格检查有时可触及患者的肿大肝脏、肝区有叩痛等。少数肝脓肿患者可出现窘迫甚至明显休克（葡萄胎破裂时出现感染性休克或过敏性休克）。
三、肝脓肿的诊断
肝脓肿可根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行确诊，必要时可行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测。
实验室检查：包括全血细胞分类计数（血常规中白细胞计数增高，明显核左移；有时可合并贫血）、肝细胞损伤检查（肝酶通常在一半病例中升高）、肝脏合成功能检查、碱性磷酸酶（在约90%的患者中升高）、C反应蛋白、红细胞沉降率和血或脓液培养（可明确病原菌）。
影像学检查：CT检查诊断肝脓肿的特异度在95%以上，宜作为首选，直径0.5 cm左右的肝脓肿通过CT即可发现。“花瓣征”和“簇形征”及胆道间接征象可作为CT检查中诊断不典型肝脓肿的有力证据。此外，超声可显示脓肿为低回声、圆形或卵圆形、边界清晰的占位性病变。
四、肝脓肿的治疗和预防
脓肿引流和抗生素治疗是目前肝脓肿最基本的治疗方法。
对于已液化的细菌性肝脓肿，首选超声引导下穿刺置管引流。对于抗感染治疗无效的脓肿、脓肿有破溃可能或已穿破胸腔或腹腔者，建议行手术治疗。如果患者既往进行过胆道手术，可使用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引流。
当病原菌未知时，应尽早开始经验性抗菌药物治疗。如前所述，细菌性肝脓肿的常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等，合并糖尿病的患者肝脓肿以肺炎克雷伯菌多见，应注意抗菌药物的选择。
引流后患者可能发生并发症，包括肝或肾衰竭、腹腔内病变、感染或复发性肝脓肿。其他并发症包括膈下脓肿、邻近器官瘘、急性胰腺炎、腹腔或肝静脉血栓形成、肝假性动脉瘤等。因此在治疗后需对患者进行随访，以预防并发症的发生。立即治疗腹腔内感染是肝脓肿的最佳预防措施，引流后持续4-6周的抗生素治疗几乎可以预防任何并发症。
参考文献：
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