擅磨师|崔坤教授：主动旋磨理念根植于心，规范化操作为患者争取更多临床获益
冠脉内旋磨（RA）技术自进入国内以来，为众多高阻力病变的介入治疗提供了绝大助力，同时也使得广大复杂高危心血管疾病患者得到了更好的治疗效果以及更佳的预后，为我国冠脉介入技术的发展做出了巨大贡献。近期，波士顿科学携手《门诊》杂志共同推出“擅磨师”系列专访，邀请国内多位中青年骨干医师，分享他们最为印象深刻的旋磨病例，讲述他们与冠脉内旋磨技术的成长故事。本期“擅磨师”特别邀请重庆市人民医院崔坤教授，结合重庆市人民医院的冠脉内旋磨术相关经验，解读国内冠脉内旋磨术的未来发展，希望能为广大正在学习RA技术以及有志于冠脉介入的术者带来帮助。专家介绍
崔坤教授
重庆市人民医院
崔坤，男，医学博士，中国科学院大学重庆医院心内科副主任医师、冠脉组组长、导管室负责人，中华中医药学会络病分会第四届全国青年委员、中华医学会重庆心血管病分会青年委员、中国医师协会心律学会委员兼青委会副主任委员、重庆市中西医结合学会心血管病专委会委员兼秘书、重庆市中西医学会络病专委会委员兼秘书，主要擅长复杂冠心病的介入治疗。
病例分享 | 支架植入术后IVUS指导下
支架旋磨1例
手术过程
患者为支架植入术后，冠脉造影及IVUS结果均显示，原先植入的支架未充分膨胀，团队综合考虑后选择为其进行支架内旋磨并植入一枚新的支架。
术前冠脉造影
IVUS复查（1）
术中首先选择1.25 mm旋磨头进行旋磨，转速控制为17万转/分，持续10~15秒，共旋磨3次；随后升级旋磨头，选择1.5 mm旋磨头旋磨5次；最后选择1.75 mm旋磨头旋磨3次。IVUS复查显示预处理情况良好且无并发症发生。
1.25 mm旋磨头进行旋磨
1.5 mm旋磨头进行旋磨
1.75 mm旋磨头进行旋磨
IVUS复查（2）
采用2.75 mm NC球囊进行扩张，扩张后IVUS结果显示管腔扩大，但未达最佳状态，遂采用3.0 mm NC球囊再次进行扩张，并植入一枚3.0x18 mm 支架，随后采用3.25 mm NC球囊进行后扩。
2.75 mm NC球囊扩张
IVUS复查提示未达最佳状态
3.0 mm NC球囊扩张
植入一枚3.0x18 mm 支架
3.25 mm NC球囊后扩
最终冠脉造影及IVUS结果均提示支架贴壁情况良好，手术顺利完成。
术后造影
IVUS复查（3）
充分预处理，有效简化手术难度
崔坤教授：本中心目前每年开展的旋磨病例均取得了较好的治疗效果，手术过程规范流畅，均未出现旋磨相关并发症。但由于旋磨器械本身的特殊性，术者在最早接触时往往会产生一定的畏惧心理，担心因操作不当导致患者出现严重并发症；然而，对于部分严重钙化病变，仅依靠普通器械无法进行处理，必须通过旋磨修饰钙化或纤维化的动脉硬化斑块，出于尽可能帮助患者改善血管情况的理念，本团队开始逐步尝试探索旋磨，有幸在王建安教授、李长岭教授等专家的指导下，系统化学习旋磨技巧，且随着学习的深入，也逐渐意识到规范化的旋磨预处理可以帮助术者更为顺畅地完成后续手术操作。
此次分享的病例便是一例临床较为罕见的旋磨支架病例，在IVUS指导下通过数次旋磨，磨除支架膨胀不良的部分节段，修饰患者血管内壁，经IVUS复查后效果良好，且后续的球囊扩张、支架植入过程同样较为顺利，术后造影与IVUS复查结果均提示旋磨效果与支架膨胀效果优异，最终手术顺利完成，有望为患者带来更好的预后效果。
除此之外，在临床实践的过程中，许多印象深刻的病例也为我们提供了新的理念与想法。去年本中心曾诊治过一位肾功能极差的高龄患者，因剧烈的心绞痛入院治疗，造影发现患者前降支显影明显，钙化极其严重，急需介入治疗缓解缺血症状。考虑到患者年事已高且风险较大，与家属反复沟通后，团队选择主动旋磨以便后续支架植入，术中导丝艰难通过后，仅在半小时以内就顺利完成旋磨并植入了支架，患者情况缓解。而这一病例的结果也提示了我们，对于高危、复杂、高钙化、高阻力的病变，主动旋磨修饰冠脉钙化、纤维化斑块，反而能够简化手术过程。
另外，除旋磨斑块外，部分患者可能存在与此次分享病例相同的支架膨胀不良的情况，支架旋磨的安全性与可行性也是我们思考的问题之一，对此我们收集了十余例的小样本，希望通过相关研究能够明确这一问题的结果。但俗话说“防重于治”，如果在支架植入前事先完成充分预处理，将能够有效避免患者支架膨胀不良以及二次手术的发生。总而言之，针对钙化严重、血管情况不佳、判断支架植入后易产生膨胀不良情况的患者，均应考虑主动旋磨，改善患者血管情况，简化手术难度。
规范化操作，确保手术顺利安全
崔坤教授：临床中面对严重钙化病变患者，尤其是合并有环形钙化、偏心性钙化以及钙化小结的患者，必须借助旋磨器械的帮助进行规范化处理，修饰冠脉钙化、纤维斑块，增加球囊、冠状动脉支架的通过性，同时可避免出现支架膨胀不良，降低远期血管内再狭窄事件发生率。为确保手术质量以及术中安全性，术者需秉持慎独的态度，严格遵循规范化原则，从而有效降低手术操作难度、保证手术流畅性，减少更换球囊、导丝甚至手术策略的可能性，缩短手术时间，使患者获益最大化。反言之，不规范的手术操作往往也更容易导致术中并发症的发生，威胁患者生命或严重影响患者预后情况。
作为旋磨队伍中的一员，有几点经验希望与年轻的术者们一同分享。第一，扎实PCI相关基础。不仅需要通过严格的规范化培训以及系统化学习，提升自身对于旋磨技术的认识；同时也需要积极地与其他中心术者一同交流分享，观摩他人手术过程，不足之处引以为戒，优势之处学习借鉴，牢记规范化操作，才能使自己的技术趋于成熟。
第二，提防手术并发症的发生，明确处理策略。术前预备血管活性药物以及IABP，并与心外科联系完成预案；避免术中患者出现循环崩溃的情况。而一旦术中患者出现冠状动脉穿孔等术中严重并发症，应立即应用相关药物及器械，可通过植入覆膜支架或3 M自制覆膜支架的方式，第一时间及时有效控制冠脉出血，防止病情进一步发展，为患者避免或争取外科手术的机会。虽提倡“防重于治”，但并发症的处理策略需始终牢记，谨防意外发生。
第三，重视腔内影像学在旋磨、甚至整个PCI治疗中的参考价值。充分利用腔内影像学工具，判断钙化性质与最重钙化地点，指导旋磨头大小、转速的选择，以便快速选择最合适的策略与器械完成手术。
第四，旋磨过程中需保持耐心，避免暴力操作。在规范操作的前提下，一般不会增加手术并发症的发生率，尤其是冠状动脉穿孔、旋磨头嵌顿等与术者操作密切相关的并发症，因此术者需小心谨慎，细致操作。
第五，“眼观六路，耳听八方”。手术过程中注意力需高度集中，将术中影像、手术器械、患者生命体征、血压等全部相关信息纳入眼底；另外，还需通过听到的旋磨声音判断旋磨头转速是否受到影响，结合所有内容综合进行分析。总而言之，手术过程中除了要求标准的规范化旋磨操作外，谨防并发症、灵活运用腔内影像学等均都是手术中需关注的重点内容。
遵循规范、勤加总结，助力旋磨临床普及
崔坤教授：旋磨技术在普及推广的过程中，有两个要点值得我们再次思考。第一，旋磨作为一种技术手段，其目的在于解决我们目前使用常规器械无法解决的严重钙化问题；第二，面对钙化病变时，有延长导管、加强支撑等多种办法，但旋磨技术不仅能够解决严重钙化，同时也能够修饰斑块，使血管腔内更平滑，有助于支架充分膨胀，为患者远期预后效果奠定坚实基础。因此，对于新加入的年轻术者，更应明确意识到旋磨技术在严重钙化病变中的重要性与不可替代性，不仅仅体现在术中旋磨技术能够充分预处理以便后续器械的植入，其重要性更多的将体现在患者远期预后中。
希望未来能有更多新鲜血液更快融入旋磨队伍，旋磨技术虽非常规操作手段，但在遇到严重钙化病变时仍旧无法避免，因此熟练掌握这一技术是成为一名合格的冠脉介入医师的必经之路。希望广大希望加入或已经加入旋磨队伍的年轻术者，能在遵循规范化操作原则的基础上，勤加学习总结，不断提升自身水平，借助旋磨技术帮助更多患者取得更好的远期预后。
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