早读|降脂药物贝特类药物遇到这5种情况，如何处理?
血脂异常是临床常见的慢性病，其是动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的独立危险因素之一。血脂异常通常包括高胆固醇血症、高甘油三酯（TG）血症、混合性高脂血症及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症等，治疗药物主要是降脂药物。贝特类药物是目前常用的降低TG药物，包括非诺贝特、吉非贝齐、苯扎贝特，其主要可降低血清TG水平、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）水平，轻度降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），并可升高HDL-C水平，可用于治疗高TG血症及以TG升高为主的混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。
常用的贝特类药物
一
使用他汀类药物者
他汀类药物与贝特类药物联用，可更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低小而密的LDL（sLDL）-C，适于严重高TG血症的混合型高脂血症者，及高危心血管疾病者他汀类药物治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者。
因他汀类药物、贝特类药物均有潜在肝损伤的可能，并有发生肌炎和肌病的风险，故联用时不良反应发生率增多。其中非诺贝特与他汀类药物合用安全性相对较好，其适于严重高TG血症伴或不伴低 HDL-C水平的混合型高脂血症者，尤其是糖尿病和代谢综合征时伴有的血脂异常，高危心血管疾病者他汀类药物治疗后仍存在TG或HDL-C水平控制不佳者，而吉非贝齐/吉非罗齐与他汀类药物合用发生肌病的危险性相对较多，故他汀类药物加用贝特类药物时常首选非诺贝特。可采用白天服贝特类药物、晚间服用他汀类药物。
此外，吉非贝齐/吉非罗齐可经二磷酸尿苷葡糖醛酸转移酶（UGT）代谢，代谢产物不可逆地抑制CYP2C8，联用瑞舒伐他汀时，后者剂量不能超过10mg/d；避免使用辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀；禁止与西立伐他汀联用，有致横纹肌溶解的报道。
噻唑烷二酮类（TZDs）如罗格列酮、吡格列酮主要经CYP2C8代谢，CYP2C8抑制剂如吉非贝齐/吉非罗齐能显著减慢TZDs的代谢，升高其血药浓度，需谨慎合用。
二
糖尿病者
糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，降脂药物可显著降低糖尿病者发生心血管事件的风险。根据血脂异常特点，首选他汀类药物，若合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀类药物与贝特类药物联用。其中非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变（DR）进展，减少激光治疗需求。
苯扎贝特能改善糖代谢，还可降低游离脂肪酸（FFA）、抑制血小板聚集，可用于高TG症伴有糖尿病者。
三
高尿酸血症
高尿酸血症（HUA）常由嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致，痛风与嘌呤代谢障碍所致的HUA直接相关。血脂紊乱是痛风和HUA常见的合并症，高TG血症是发生HUA的独立预测因素。痛风和HUA合并血脂紊乱时尽量选择有利于尿酸排泄的降脂药物。
非诺贝特可降脂，并能促尿酸排泄而降低尿酸水平，优先考虑用于高TG血症合并HUA者。但其不推荐单独用于痛风和HUA者的降尿酸治疗，但可辅助降低痛风和HUA者的血尿酸水平，当痛风和HUA者合并高血脂时优先选用。
四
肝胆疾病者
可引起胆石症、肝酶升高。禁用于患胆囊疾病者、胆石症者，可能使胆囊疾患者症状加剧；禁用于肝功能不全者、活动性肝病者（包括原发性胆汁性肝硬化及不明原因持续性肝功能异常），可促进胆固醇排泄增多，使原已较高的胆固醇水平增加。
五
肾脏疾病者
可引起肾毒性、横纹肌溶解。禁用于严重肾功能受损者，包括接受透析者，可能致横纹肌溶解和严重高血钾。
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