2022 NCCN V1 版 结直肠癌更新最大亮点：FOLFIRINOX全面代替FOLFOXIRI方案
日前，最新2022版V1结直肠癌NCCN指南进行了更新，主要内容更新自V3.2021版。医脉通特整理了相关更新要点，供读者参考！
总体更新：将FOLFOXIRI方案替换为FOLFIRINOX
FOLFIRINOX方案：奥沙利铂，85mg/m2，IV，第1天；亚叶酸钙，400mg/m2 IV，第1天，2h；伊立替康，180mg/m2，IV，第1天，30~90min；氟尿嘧啶，400mg/m2，静脉推注，第1天，此后以2400 mg/m2持续输注46小时（1200mg/m2/天×两天）。每两周一次。
COL-2——临床表现、检查、结果及初始治疗
对于适合切除的结直肠癌（非转移）患者，经检测若为临床T4b期，初治治疗选择新增纳武利尤单抗+伊匹木单抗或帕博利珠单抗（仅限高度微卫星不稳定/错配修复缺陷）。
COL-4——临床表现、检查、结果及初始治疗
对于怀疑或经确认的同时性腺癌患者（任意T，任意N，M1），检查的第5点：需确定RAS、BRAF突变和HER2扩增状态（单独检测，或作为基于组织样本或血液样本的NGSpanel的一部分）。
COL-5——可切除同时性肝转移和/或肺转移患者的治疗
这部分患者的初始治疗选择包括：
同期或分期肝或肺切除术（优选）和/或局部治疗
或新辅助治疗（2-3个月）FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或FOLFIRI（2B类）或FOLFIRINOX（2B类）序贯同期或分期结肠切除术，对于转移瘤首选切除或/和局部治疗。转移瘤切除修改为首选，新增局部治疗。
或结肠切除术序贯化疗（2-3个月）：FOLFOX（首选）或CAPEOX（首选）或FOLFIRI（2B类）或FOLFIRINOX（2B类），转移瘤行分期切除术（首选）和/或局部治疗。转移瘤切除修改为首选，新增局部治疗。
或考虑纳武利尤单抗±伊匹木单抗或帕博利珠单抗（首选）（仅限dMMR/MSI-H）序贯同期或分期结肠切除术，对于转移瘤首选切除或/和局部治疗。转移瘤切除修改为首选，新增局部治疗。
COL-6——不可切除同时性肝转移和肺转移或仅肺转移患者的治疗
若可转为切除是合理目标，每两个月进行重新评估：经评估后若转换为可切除，切除应作为首选，转移瘤局部治疗可作为切除的可替代选择。
添加脚注z：切除优于局部消融手术（例如，影像学引导的消融或立体定向体部放疗）。但是，这些局部治疗手段仅考虑用于肝或肺寡转移。
经重新评估仍然无法切除：考虑全身治疗并考虑对经筛选患者进行局部治疗。
添加脚注y：经肝动脉输注±全身氟尿嘧啶/亚叶酸钙（2B类）是具有外科和内科经验丰富医疗机构的治疗选择之一。
修改脚注ee：西妥昔单抗或帕尼单抗仅应用于左半肿瘤。专家组将左半结肠定义为脾曲至直肠。有证据显示，起源于右半结肠（肝曲至盲肠）的肿瘤不太可能对西妥昔单抗和帕尼单抗应答。目前缺乏起源于横结肠（肝曲至脾曲）原发性肿瘤患者对西妥昔单抗和帕尼单抗的应答数据。
COL-8——分期与监测
每6~12个月进行胸部/腹部/盆腔CT检测新增“从手术日期开始”，需监测5年。
COL-A 2 of 2——影像学原理
对于IV期疾病，第二条修改为：PET/CT可考虑用于影像学引导的肝脏治疗（例如消融、放射栓塞）后的复发或应答的评估，或随访期间CEA持续升高的评估。
COL-B 5 of 8——病理学和分子学检查原则
NTRK融合：NTRK融合在结直肠癌中极为罕见。有研究显示，在有2314例结直肠癌患者队列中，NTRK融合发生率约为0.35%，NTRK融合仅限于KRAS、NRAS和BRAF野生型肿瘤。在一项研究中，8例结直肠癌携带NTRK融合突变，其中7例出现在dMMR(MLH-1)/MSI-H亚群，NTRK融合更常见于dMMR患者中。最后一句修改为NTRK融合常见于dMMR患者中。
COL-D 1 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗
适合强化治疗患者推荐改为强化治疗推荐
脚注d添加到所有FOLFOX、CAPEOX和FOLFIRINOX方案。
脚注d：强烈推荐在治疗3至4个月后（或因不可接受的神经毒性更早）停用奥沙利铂，同时使用其他药物维持治疗直到疾病进展。如果因神经毒性而不是疾病进展而停用奥沙利铂，可能会重新引入奥沙利铂。
不适合强化治疗患者改为强化治疗不推荐
初始治疗删除：Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（HER2扩增且RAS/BRAF突变野生型）
西妥昔单抗或帕尼单抗：仅限于左半肿瘤延伸至整个指南。如脚注g所述：西妥昔单抗或帕尼单抗仅应用于左半肿瘤。专家组将左半结肠定义为脾曲至直肠。有证据显示，起源于右半结肠（肝曲至盲肠）的肿瘤不太可能对西妥昔单抗和帕尼单抗应答。目前缺乏起源于横结肠（肝曲至脾曲）原发性肿瘤患者对西妥昔单抗和帕尼单抗的应答数据。
COL-D 2 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-后续治疗
脚注g添加到所有含EGFR方案。
COL-D 8 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-化疗方案
西妥昔单抗：首选每2周给药一次。
COL-D 9 of 13——晚期或转移性疾病的全身治疗-化疗方案
新增FOLFIRINOX和改良FOLFIRINOX剂量推荐
新增脚注ee：推荐FOLFIRINOX代替FOLFOXIRI，因为FOLFOXIRI方案中使用高剂量氟尿嘧啶（3200mg/m2 48h）。研究证实，美国患者人群接受氟尿嘧啶治疗时显示较大毒性。氟尿嘧啶剂量——2400mg/m2（46h）作为起始剂量与FOLFOX或FOLFIRI方案中的推荐剂量一致，强烈考虑用于美国患者。
参考文献1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines).Colon CancerVersion 1.2022 - February 25, 20222. 1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines).Colon CancerVersion 3.2021 - September 10, 2021
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