上消化道出血的罕见原因，你能准确诊断吗?|病例学习
导读
本文报道了1例由罕见病因引起的上消化道出血病例。
病例资料
患者男，53岁，主诉反复黑便伴乏力、头晕1个月。无发热、呕血、腹痛。体格检查显示面色苍白。既往无明显病史，8年前因外伤性脾破裂行脾切除术。入院时，患者的血红蛋白浓度为42 g/L，粪便隐血试验阳性。结肠镜检查和胶囊内镜检查结果正常。
食管胃十二指肠镜检查显示胃底有一个4 × 5 cm的多条状隆起性病变，表现为静脉曲张（图1a）。在隆起性病变的最高处形成一个干净的溃疡，周围黏膜明显红肿（图1b和c）。超声内镜检查显示胃底隆起性病变的黏膜下层有多个管样低回声区（图1d和e）。CT扫描显示胃底胃壁增厚，边界不清，脾窝见3 × 3 cm不规则肿块（图1f）。肝脏、门静脉和胰腺影像正常。凝血功能、肝功能和肿瘤标志物检查均呈阴性结果。
图1
分析诊断
经患者同意行剖腹探查术。位于脾窝的肿块被确诊为脾组织植入（图2a和b）。脾结节侵入邻近胃导致多条状隆起性病变突入胃底腔内（图2c和d）。隆起性病变处的溃疡被认为是患者黑便的原因。
图2
切除胃脾组织植入后1年患者无再出血。患者的血红蛋白水平恢复，并在随访评估中保持在正常水平。
知识小课堂：脾组织植入
1. 病因及症状
脾组织植入泛指脾组织异位自体移植播散和脾组织种植，其原因在于外伤或医源性脾切除术导致脾脏被膜破裂。脾组织植入主要位于腹腔和盆腔，也可见于胸、胃、肝、肺、肾、脑等部位。胃脾组织植入患者通常无临床症状，在极少数情况下，当胃肠道被脾组织深度侵入时，患者可能出现胃肠道出血。
本例胃脾组织植入患者表现为多条状隆起性病变，内镜下与胃静脉曲张表现相似。溃疡和周围黏膜红肿可视为胃肠道出血的预警表现。本病例提示，有脾外伤或手术史、影像学显示腹部异位肿块、邻近胃肠道有隆起性病变的消化道出血患者应考虑脾组织植入。
2. 诊治方法
Tc-99mHDRS是诊断脾组织植入的理想检查方法，仔细询问患者病史可为该病的诊断提供有益的线索，病理学检查是确诊的金标准。
对于无症状性脾组织植入患者，通常不建议手术，可采取保守治疗。如果脾组织植入引起消化道出血，一般需手术切除，可根据胃脾组织植入的部位及大小选择内镜下手术、腹腔镜手术或传统手术。
参考文献：
Yang W, Yusufu Y, Wang C. Gastrointestinal: A rare case of upper gastrointestinal bleeding: Splenosis mimicking gastric varices. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Mar 1. doi: 10.1111/jgh.15795.
官兵, 张惠箴, 汪亮. 胃底伴血管瘤的脾组织植入误诊为胃肠间质瘤1例. 临床与实验病理学杂志, 2019,35(05):618-619.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2019.05.037.
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