房颤患者用胺碘酮后心律失常恶化，这个医嘱错哪了?
丁香园站友齐**2 ：
患者女性，62 岁，主因突发心悸 5 小时入院，心电图示：心房颤动，心室率 96 次/分。既往有高血压病史。给予负荷量胺碘酮，随后持续静脉泵入…… 然而，一直到我第二天晚上夜班，老太太的心率仍没有转成窦性心律，再一看心电监护：心室率只有不到 60 次/分！ 这是怎么回事？胺碘酮作为心律失常的「万金油」,为何这次会失手？ 此时，心电图不仅显示心室率慢，QT 延长期明显延长，所有胸前导联都出现了深倒的 T 波。 我立刻停了胺碘酮的泵入，正说话间，老太太说了一声：「哎呀，我头晕呢！眼也发黑呢！」只见心电监护上出现了一连串的多形性室速。 我不再犹豫，立刻给 25% 硫酸镁 10 ml 静脉注射，又给予 0.9% 氯化钠 500 ml + 氯化钾 15 ml + 25% 硫酸镁 20 ml 静脉滴注。 终于，心电监护上的多形性室速不再出现了。
本例病例的罪魁祸首，正是胺碘酮的不良反应之一：胺碘酮引起的 QT 间期延长引起的多形性室速。
一、除了会导致心律失常恶化，使用胺碘酮还有哪些不良反应？
图片来源：用药助手 1. 肺毒性： 黑框警告：盐酸胺碘酮可能导致致命性肺毒性。 开始胺碘酮治疗前，应进行基线胸部X射线和肺功能检查，如果患者出现肺毒性的体征或症状，需考虑使用其他抗心律失常疗法。泼尼松 40 至 60 毫克/天，持续数周逐渐减少，可能有助于治疗肺毒性。 2. 肝损害： 黑框警告：可能引起致命性的明显肝脏疾病及异常肝脏酶学水平变化。 开始治疗前检查肝功能。治疗时如果转氨酶超过正常水平三倍/基线水平升高患者转氨酶增加一倍，需停用或减少胺碘酮用量。 3. 低血压 除了作为抗心律失常药物，胺碘酮也具备钙通道的阻滞作用，具有扩张血管的作用，严重时血压会下降。 4. 恶性心律失常 胺碘酮可加剧心律失常或引起新的心室纤颤， 在开始使用盐酸胺碘酮治疗之前，注意纠正低钾血症，低镁血症和低钙血症，因为这些疾病会夸大 QTc 延长的程度并增加 TdP 的可能性。需特别注意严重/长期腹泻患者的电解质和酸碱平衡， 5. 甲状腺异常 胺碘酮可导致甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进。需在治疗前后定期监测甲状腺功能。而甲状腺功能亢进症可能会诱发心率不齐突破，如果出现任何新的心率不齐迹象，应考虑甲亢的可能性。 6. 与其他药物的相互作用 （1）洋地黄类药物/受体阻滞剂：合用会导致窦缓或传导阻滞。（2）华法林：合用会引起 INR 进一步延长，需监测 INR 酌情减少胺碘酮剂量；（3）喹诺酮类药物：合用会进一步延长 QT 间期，使用期间应注意复查心电图。
二、胺碘酮真是心律失常「万金油」么？ 胺碘酮作为一种广谱抗心律失常药，堪称是心律失常领域的「万金油」。不过，具体到每一种心律失常，胺碘酮并非都是首选。甚至有些时候是慎用或禁用的。 1. 胺碘酮适用于哪些心律失常 （1）对室颤和无脉搏室速患者经过电击除颤失败后，可用于改善电击除颤的效果； （2）不伴有 QT 间期延长的宽 QRS 心动过速(包括单形性室速和多形性室速)； （3）房颤患者室率控制和节律控制及其他心律失常； （4）适用于合并器质性心脏病，尤其是伴缺血性心脏病及心功能不全的心律失常；对于无器质性心脏病的患者，复律时如其他药物无效，可以选择静脉用胺碘酮。 2. 胺碘酮慎用于哪些心律失常呢？ （1）长 QTc 间期引起的 TdP 或者多形性室速。 （2）EAD 触发机制的室性心律失常 （3）传导系统出现任何部位的传导阻滞/显著的窦性心动过缓 （4）合并有严重血流动力学障碍的心律失常时，胺碘酮可能终止心律失常纠正血流动力学障碍，也可能因其降压作用加重血流动力学障碍，所以此时需要慎用，权衡利弊， （5）Na、K 通道阻滞剂中毒引起的部分心律失常，胺碘酮会加重病情｜延伸问题： 患者女性，60 岁，风湿性心脏病史 5 年，反复心悸三天，乏力、食欲差、下肢水肿。心电图：心房颤动。给予负荷量胺碘酮 3 mg/kg，然后以 1-1.5 mg/min 生理盐水配置后维持。 这个病例中的两处错误，你都看出来了么？
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排版 | 伏地羊
题图 | 站酷海洛投稿 | xiangfeiteng@dxy.cn
参考文献1.2020 ESC Guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) 2. 张铭，郑炜平，心血管内科医生成长手册
3. 盐酸胺碘酮注射液说明书4. 用药助手合理用药-胺碘酮
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