中美左心耳封堵对话——WATCHMAN FLX最新临床研究结果惊艳亮相!
WATCHMAN左心耳封堵器作为世界上拥有最多循证数据、应用最广泛的器械，多年以来备受临床医生们的青睐。2022年3月2日，新一代WATCHMAN FLX?左心耳封堵器正式获得国家药品监督管理局NMPA批准上市，为临床左心耳封堵术的开展增添了新的利器！为帮助更多术者了解WATCHMAN FLX?的器械优势与特点，3月12日，波士顿科学携手中美两国诸位左心耳封堵领域专家齐聚线上，共同围绕WATCHMAN FLX?最新临床研究成果以及几项热点问题展开深入探讨！
本次会议特别邀请武汉亚心总医院苏晞教授担任大会主席；美国太平洋心脏研究所/圣约翰医疗中心Shephal K. Doshi教授担任特邀嘉宾；中国人民解放军北部战区总医院王祖禄教授和同济大学附属东方医院杨兵教授担任主持嘉宾；上海交通大学医学院附属瑞金医院丁风华教授、上海健康医学院附属周浦医院宁忠平教授、株洲市中心医院欧阳繁教授、湖南省人民医院潘宏伟教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院王炎教授、中南大学湘雅医院谢启应教授、复旦大学附属中山医院张晓春教授以及华中科技大学同济医学院附属梨园医院张勇华教授共同参与讨论（按姓氏首字母排序）。
开场致辞
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会议伊始，苏晞教授首先在开场致辞中提到，左心耳封堵术（LAAC）在我国的开展与应用已逾八载，在国内外诸位专家的一同努力与支持下，LAAC在我国发展迅猛，波士顿科学作为国内最早应用于临床的左心耳封堵产品公司，也在其中起到了重要的助力作用。2022年对于我国左心耳封堵领域而言具有重要意义，首先自去年起，我国LAAC开展数量与质量迅速提升，而今年也将延续去年发展之势；其次，新一代WATCHMAN FLX?产品正式获批，术者将能够使用更新的产品服务于患者；最后，今年许多城市将LAAC纳入医保，意味着将有更多患者接受这一优秀的治疗技术。期待今年左心耳封堵领域的发展能带给我们更多惊喜。
波士顿科学中国结构性心脏病事业部负责人胡滨先生同样在致辞中表示，3月2日WATCHMAN FLX?封堵器已顺利获批上市，相信在不久的将来诸位术者都能在临床中亲身感受其优势。此次会议将围绕WATCHMAN FLX?的设计特点与临床应用展开讨论，包括最新公布的两项临床研究试验的解读等，希望诸位与会专家都能有所收获。波士顿科学公司也将继续致力于打造国际交流平台，将最新的学术进展与创新的医疗科技惠及更多中国患者。
Shephal K. Doshi教授：WATCHMAN FLX?器械特点与循证医学进展
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WATCHMAN FLX?左心耳封堵器作为第四代WATCHMAN系列产品，在器械设计与并发症预防等方面均有着不俗表现。此次，Shephal K. Doshi教授向诸位专家详细介绍了WATCHMAN FLX?的器械特点以及多项研究。
WATCHMAN FLX?的创新与优势
为提升左心耳封堵的有效性与安全性，WATCHMAN FLX?在产品设计（图1）上进行了一定的创新。WATCHMAN FLX?封堵器远端呈全闭合的球体状态且没有任何突起，保证了心耳内前进或调整的安全性；18根骨架的设计使得封堵效果更佳、减少了残余分流；双排倒钩设计使得封堵器能够稳定地锚定在左心耳内部；可完全回收的特点也使得术者能够进行调整，以完成精准释放。另外，与WATCHMAN上一代封堵器相比，其金属暴露的面积减少了77%，器械血栓发生率也由3.7%降至1.8%；五种型号的封堵器，允许更大的压缩范围能够满足更多不同心耳患者的需求，对于部分无法使用WATCHMAN 2.5进行封堵的心耳类型，WATCHMAN FLX?同样表现出了较好的手术效果。
图1. WATCHMAN FLX?器械设计
已公布结果的相关临床研究
近年来，多项研究成果的公布为WATCHMAN FLX?封堵器的临床应用奠定了坚实基础。PINNACLE FLX研究（图2）作为WATCHMAN FLX?封堵器最为关键的一项临床试验，其结果备受关注。研究共纳入400例患者，手术成功率高达98.8%，84.3%（337/400）患者仅使用一个封堵器完成手术。主要安全性终点的发生率为0.5%（2/400），且围术期无任何心包积液、器械脱落以及死亡事件发生，两年随访结果显示，缺血性卒中或系统性栓塞发生率仅为3.4%，远低于预期目标8.7%。
图2. PINNACLE FLX研究主要研究结果
2021年7月发表于Heart Rhythm上的一项研究，对11例使用WATCHMAN 2.5封堵器植入失败的患者以及88例解剖结构不适合采用WATCHMAN 2.5封堵器的患者使用了WATCHMAN FLX?封堵器进行封堵，结果发现11例使用WATCHMAN 2.5封堵器植入失败的患者均顺利使用WATCHMAN FLX?进行了封堵，而88例解剖结构不适合采用WATCHMAN 2.5封堵器的患者中，96.6%（85/88）患者成功使用WATCHMAN FLX?进行了封堵，且未发生不良事件。这一结果也再次表明，WATCHMAN FLX?封堵器拥有更广泛的应用范围，将能够使得更多患者通过LAAC获益。
塞式封堵器与盘式封堵器各有优势，均为临床较常使用的封堵器类型。2月11日一项荟萃分析发表于Heart Rhythm杂志上，首次对Amulet封堵器与WATCHMAN FLX?封堵器相关手术结果进行了比较，纳入的21项研究中共计999例使用WATCHMAN FLX?的患者以及3,187例使用Amulet的患者。尽管其中超70%Amulet封堵器是由具有丰富经验的术者进行植入的，但结果发现（图3）WATCHMAN FLX?在植入后7天不良事件发生率显著低于Amulet封堵器，但同时需考虑到患者解剖结构的不同、封堵器锚定等多种因素，都可能将影响到术后不良事件的发生，但WATCHMAN FLX?封堵器所具备的安全性毋庸置疑。
图3. 荟萃分析对比结果
尚在开展中的相关临床研究
除已公布结果的相关研究与分析外，目前仍有多项临床试验正在开展之中。其中SURPASS研究是目前WATCHMAN FLX?最大样本量的真实世界研究，旨在评估WATCHMAN FLX?在实际临床中的应用效果。研究将纳入2020年8月至2022年8月，采用WATCHMAN FLX?完成LAAC的患者，通过目前已经获得的研究数据可以发现，主要安全性终点发生率仅为0.37%，证明了WATCHMAN FLX?即使在真实的临床应用中也能表现出于PINNACLE FLX研究一致的优异结果（图4）。目前该研究仍在持续进行当中。
图4. SURPASS研究与PINNACLE FLX研究对比
OPTION研究（图5）于2021年7月16日完成入组，预计将于2024年7月正式公布研究结果。研究共纳入了1,600名完成房颤消融的患者，旨在确定WATCHMAN FLX?左心耳封堵是否是非瓣膜性房颤患者消融后口服抗凝治疗的合理替代方案。
图5. OPTION研究设计
CHAMPION AF研究（图6）同样是近年来备受瞩目的重要研究之一，旨在对比WATCHMAN FLX?与新型口服抗凝药物（NOAC）对于非瓣膜性房颤患者的疗效，研究将纳入3,000例患者，主要终点定义为3年随访WATCHMAN FLX?在脑血管意外、心血管相关死亡以及系统性栓塞上的非劣效性以及非手术相关出血事件的优效性；以及随访5年在缺血性卒中和系统性栓塞的非劣效性，预计将于2025年至2026年正式公布研究结果。
图6. CHAMPION AF研究设计
相信未来，随着这几项研究结果的公布，将为WATCHMAN FLX?增添新的临床证据，同时也将对国内外房颤患者的综合管理产生重要影响。
苏晞教授：中国房颤患者卒中的
综合管理和患者筛查
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卒中是我国疾病死亡的首位病因，其中房颤所致脑卒中占所有脑卒中中的20%，因此我国房颤患者的血栓管理迫在眉睫。对此，苏晞教授结合多项数据，就我国亟需开展的房颤综合管理工作展开了论述。
根据Garfield-AF研究中国亚组数据显示，我国不足1/3中高危患者接受抗凝治疗，超过1/2中高危房颤患者接受抗血小板治疗，约近1/5中高危房颤患者未接受任何抗栓治疗。而在国务院健康中国2030行动中，也提到房颤是引发缺血性脑卒中的重要病因，并建议房颤患者遵医嘱采用抗凝治疗。然而，由于房颤患者早期筛查诊断严重不足、抗凝治疗不足、患者临床结局多样化等影响，我国房颤患者管理之路举步维艰。
因此，成立房颤中心，建立我国房颤综合管理模式至关重要，从“整合资源，优化流程，规范治疗，改善预后”四个方面着手开展，以患者为中心开展多学科合作，提高房颤治疗的科学性，改善患者对治疗方案的依从性，从而使房颤治疗更为有效。目前，我国房颤中心的建设已取得了较好成效，共有611家中国房颤中心、75家房颤示范中心、1,500家注册医院，累计1,267家医院上报了相关数据。截止2021年9月，已完成了581,908份人群筛查，检测出17,715例房颤患者，阳性率达3.0%；此外，房颤中心针对房颤住院患者类型、收治科室及基础疾病、房颤患者血栓风险与出血风险、心脏结构及左房血栓、治疗方式、药物构成比、左心耳封堵术现状、手术并发症及随访结果等均展开了细致分析，且在未来的工作中也将继续完善房颤中心数据库的管理。另外，房颤的综合管理中还需制定房颤的筛查流程，选择合适的筛查工具，以提高房颤早期诊断率，同时通过中国房颤日系列活动等加强对于社区高危人群的筛查与宣传；积极推进分级诊疗模式，促进多学科合作完善房颤综合管理工作。
专家讨论：WATCHMAN FLX?临床应用
热点话题
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在本场会议中，还设立了精彩的讨论环节，诸位专家均针对会议中Shephal K. Doshi教授以及苏晞教授在讲座中分享的重点内容展开了热烈探讨，并对会议中重点提到的关键问题加以总结，再次帮助与会者们明确了WATCHMAN FLX?的器械优势以及相关临床策略的选择。
Q1：WATCHMAN FLX?封堵器的锚定是来自于径向支撑力，还是来自于双排倒钩？
A1：WATCHMAN FLX?封堵器的设计与WATCHMAN 2.5封堵器略有不同，其锚定能力与倒钩及贴壁均有关系：一方面，新的倒钩通过精密的设计锚定性更佳；另一方面，WATCHMAN FLX?封堵器形状更为灵活，能够适应不同形状的左心耳，因此贴壁情况更佳。
Q2：临床研究中显示WATCHMAN FLX?封堵器与Amulet封堵器存在不同的心包积液发生率，为什么会产生这样的情况？
A2：这一结果与一项发表于TCT的美国短期随访荟萃分析有关，研究发现即使在Amulet封堵器在欧洲地区应用时间较长、WATCHMAN FLX?封堵器在欧洲地区应用较少的情况下，使用WATCHMAN FLX?的患者术后发生不良事件的情况仍然相对更少，这与封堵器的设计密切相关，WATCHMAN FLX?封堵器头端更为柔软、可回收再展开的器械特点均使得手术安全性更佳。此外，Amulet封堵器还存在迟发性心包积液的可能，若患者在院外出现心包积液，将无法及时抢救从而严重威胁其生命安全。
Q3：封堵器脱落情况下，外科手术与介入方式捕捉封堵器应如何选择？两种方式各自的风险如何？
A3：这个问题取决于封堵器落入的位置，若封堵器脱落至主动脉或心房，则可以使用导管介入方式取出，而无需通过外科方式；若封堵器落至左室，则需立即通过猪尾导管或其他器械调整封堵器位置，避免阻碍血流后，再采用外科手术取出。
Q4：WATCHMAN FLX?封堵器是否仍遵循PASS原则？是否有新的标准？
A4：WATCHMAN FLX?封堵器与上一代WATCHMAN封堵器相同，仍遵循PASS原则。但值得注意的是，WATCHMAN FLX?封堵器的压缩比要求在10%-30%，相较WATCHMAN 2.5更为灵活，且牵拉试验时无需过于用力。
Q5：美国患者WATCHMAN封堵术后抗凝管理策略如何选择？
A5：在美国约10%患者术后接受双抗治疗，10%患者会选择阿司匹林和低剂量NOAC治疗，50%患者目前还没有定论，实践差异较大，因此医生往往根据个人经验与偏好选择术后抗凝管理策略，但考虑到出血风险与其他并发症，部分研究建议患者接受双联抗血小板治疗，尽可能减少抗凝药物的使用的同时，避免DRT发生。
Q6：对于WATCHMAN FLX?封堵器而言，一个心耳的大小往往会对应两个尺寸，选择压缩比大一些的好还是压缩比小一点的好？
A6：就WATCHMAN FLX?封堵器而言，如果需要更小的压缩比以获得更好的共轴平面，往往会选择较小尺寸的封堵器，能够更好地进行调整；选择较大尺寸的封堵器往往适用于鸡翅型心耳等，以便达到心耳前端。
总 结
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WATCHMAN FLX?作为新一代WATCHMAN系列封堵器，延续了以往经典设计的同时，创新完善，兼顾安全性与操作性的提升。WATCHMAN FLX?相关临床研究结果的公布同样令人震撼，其手术安全性与有效性均已得到证实，这为临床LAAC的开展带来了更多的理论支持与保障。WATCHMAN FLX?目前已正式获批上市，相信在不久的将来，随着临床应用的增多以及诸多正在开展中的研究结果的正式公布，都将拓宽WATCHMAN FLX?封堵器在我国左心耳封堵领域的应用前景，使更多房颤患者从中获益。
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