“一瓣”定“四瓣”|新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队完成一例高难度四叶瓣返流病例的TAVR手术
近日，新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队成功为一例罕见主动脉瓣四叶瓣畸形患者，实施经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。四叶式主动脉瓣（QAV）是一种罕见的先天性畸形表现，发病率为0.003%～0.013%，远低于二叶式主动脉瓣，所以针对四叶瓣畸形患者行TAVR手术的经验较为缺乏，另外由于四叶瓣瓣叶大小不一，在长期不均衡血流的冲击下，导致主动脉瓣口发展成为中度返流，加之CT提示患者心脏角度为70度，大大增加了手术难度，对手术技巧以及团队配合提出了更高要求。杨毅宁教授团队凭借对术前CT的细致分析，制定出滴水不漏的手术策略，最终凭借多学科团队的紧密协作和术者娴熟操作，仅用1个瓣膜、耗时1个小时便完成了这例高难度TAVR手术！此次手术的顺利完成，标志着新疆自治区人民医院杨毅宁教授团队在TAVR领域处理复杂瓣膜疾病的领先地位。杨毅宁教授TAVR团队
患者情况
患者：女性，76岁。
主诉：间断胸闷、胸痛1年，加重1月。
现病史：
患者1年前无明显诱因出现胸闷不适，伴心前区疼痛，呈压榨样，每次持续约10分钟左右，休息后缓解，伴有后背放射痛、气短、乏力不适，活动及劳累后加重，活动耐量下降。上述不适间断出现，就诊于当地医院，确诊为心脏瓣膜病，给予对症治疗，1月前感上述不适症状加重，发作频繁，可自行缓解。为进一步诊治就诊于我院，门诊以“心脏瓣膜病”收住我科。
术前检查
超声提示：
CT检查
手术策略
难点分析
① 患者为四叶瓣式主动脉瓣畸形，法式窦结构大，中度返流，人工瓣膜释放后锚定性差，具有移位风险，可能需要瓣中瓣完成手术；
② 瓣叶增厚稍长，左冠开口高度约6mm，右冠开口高度约8.1mm，人工瓣膜释放后具有一定冠脉阻塞风险，必要时需行PCI；
③ 心脏角度为70度，输送器跨瓣困难，释放瓣膜时，瓣膜与瓣环同轴性差；
④ 升主动脉增宽，术中操作需要谨慎轻柔，避免暴力操作，以免造成主动脉血管夹层；
制定策略
术者团队组织科室集体对其病变进行深入分析、反复讨论后，结合患者主动脉根部情况及病情等综合因素，决定使用VenusA-Plus?可回收输送系统，根据术中实际情况决定是否行PCI，拟经由右侧股动脉入路，计划植入L26型号瓣膜完成手术，备L26、L29型号瓣膜，随时做好瓣中瓣的准备。
手术过程
术前准备：平卧位，连接心电监护、体外除颤电极片，患者全麻成功后送入食道超声，消毒铺巾。
放置临时起搏电极：穿刺右侧颈静脉，送临时起搏电极至左室心尖。
建立主入路：沿左侧股入路送JR3.5翻山至右侧股动脉，造影引导下穿刺右侧股动脉，预置双Proglide缝合器。
主动脉根部造影：沿左侧股动脉鞘管，送猪尾导管至主动脉根部无冠窦窦底，行主动脉根部造影，造影提示主动脉瓣口为中重度反流。
导丝跨瓣：AL2导管+J头导丝送至主动脉根部，J头导丝交换为直头泥鳅导丝成功跨瓣，AL2导管进入左室后，撤出跨瓣导丝置换为260cm-J头导丝，AL2交换为猪尾导管置入左心室，撤出260cm-J头导丝，测量跨瓣压差，沿猪尾导管送入塑形好的Lunderquist超硬导丝。植入瓣膜：沿导丝送入装载有L26号人工瓣膜的VenusA-Plus?可回收输送系统，精确定位后快速起搏逐步分阶段释放，造影提示瓣膜位置良好，未见明显反流，达成了最佳手术效果。
术中影像
根部造影
瓣膜释放完毕
术后结果
术后造影及超声提示未见明显返流及瓣周漏，瓣膜置入位置良好、形态完整，术中及术后未出现相关并发症，手术圆满成功。
专家简介
新疆维吾尔自治区人民医院
杨毅宁
医院党委副书记、院长
医学博士 主任医师
教授博士生导师
2004年和2007年分别于新加坡国立大学医院导管室和德国Mainz Johannes Gutenberg大学临床医院心内科研修冠状动脉介入治疗。目前研究方向为冠心病、先天性心脏病及瓣膜病的介入治疗及相关基础研究。国务院特殊津贴专家，新疆自然科学专家。2017年入选“国家百千万人才工程”并被授予“有突出贡献中青年专家”荣誉称号，第十二届“中国医师奖”获得者，先后入选教育部新世纪优秀人才计划，自治区“天山雪松计划”科技创新领军人才后备，“天山英才”培养计划第一层次。
主持国家重点研发计划1项，国家自然科学基金6项，教育部新世纪优秀人才计划项目1项，自治区级科研项目14项，参与国家自然科学基金、国家“十一五”计划子课题及横向课题、自治区重大专项等20余项研究。以第一作者或通讯作者身份发表学术论文250余篇，其中SCI收录论文60篇，CSCD收录论文174篇。主参编专著16部，荣获自治区科技进步奖10项，其中一等奖4项、二等奖6项，荣获中华医学科技奖2项，2020年被评为自治区“最美科技工作者”。在临床工作中不断开拓创新，年均完成经皮冠状动脉介入治疗（PCI）2000余例，先心病介入封堵术350余例，积极开展和推广IVUS、OCT、远隔缺血适应治疗等新技术的临床应用。在疑难危重症治疗上，使用TAVR、ECMO等新技术，成功救治多名危重冠脉、先心病、瓣膜病患者。
新疆维吾尔自治区人民医院
李国庆
心内科主任
医学博士 主任医师
教授博士生导师
中国医师协会胸痛专业委员会第一届委员会常务委员、中国起搏与电生理学会新疆分会副主任委员、中国内科学会新疆分会常委、心血管分会副主任委员、中国介入心脏病学杂志编委、中国医师协会委员、新疆介入心脏病学培训中心副主任委员。中国老年医学学会心血管病分会第一届委员会委员。中国医疗保健国家交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员等。完成各类人工心脏起搏器植入1000余例、射频消融术治疗快速心律失常2000余例、冠脉造影10000余例、PCI治疗冠心病3000余例、先天性心脏病介入封堵200余例。近年来，在心血管核心期刊上发表论文50余篇，荣获自治区科技进步奖7项，承担自治区自然科学基金项目2项，院内自然科学基金项目1项。荣获“全国省级综合性医院优秀医生”称号。
新疆维吾尔自治区人民医院
王钊
心内科副主任
医学博士 主任医师
教授硕士研究生导师
国家冠心病介入诊疗培训导师，国家胸痛中心认证专家，新疆医学会心血管病分会委员，新疆心理卫生协会心身医学专业委员。擅长冠心病、高血压心力衰竭、心律失常等疾病的诊断治疗和急危、重心脏病的抢救，在冠心病的介入诊疗方面经验丰富。参与多项国家级和自治区级科研课题的研究工作，多年来承担了新疆医科大学和石河子大学医学院的教学工作，多次荣获自治区级科技进步奖，参与编写医学论著2部，先后在核心医学期刊上发表论文20余篇。
新疆维吾尔自治区人民医院
郭自同
心内科副主任医师
中国医师学会心内科分会委员，中国胸心血管体外生命支持学会青年委员，2009年工作以来先后从事心内科电生理工作、冠脉介入工作，完成临时起搏器植入150台，参与射频消融术、永久起搏器植入术近500台，冠脉造影术8000台，冠脉支架术3000台，先心病介入手术50台，IABP置入近200台，ECMO置入30余台，参与医院首例TAVI手术。2015年在中国人民解放军总医院学习冠脉介入技术，并取得全国心血管病介入资格，2017年在浙江省人民医院，浙江大学邵逸夫医院学习冠脉介入技术，参与国家自然科学基金1项、自治区科学基金2项，主持院级课题2项，国家发明专利1项，自治区科技进步奖二等奖1项、三等奖1项，先后在核心期刊发表论文近30篇，参编专著2部。
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